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22. Jan

Mehr Frauen bitte!

Die Vernachlässigung von geschlechtsspezifischen Unterschieden in der Psychopharmakologie

Frauen wurden in der Psychopharmakaforschung lange vernachlässigt, was die Annahme stärkte, dass keine geschlechtsspezifischen Unterschiede bestünden und zu äquivalenten Therapien führte. Erst die Gleichberechtigung in der Forschung kann zeigen, ob die Gleichbehandlung in der Praxis angemessen ist.

Von Julia J. Schmid
Lektoriert von Tabea Bührer und Marie Reinecke
Illustriert von Livia Halbeisen

Wir sind alle gleich! Definitiv. Zumindest aus politischer, rechtlicher und gesellschaftlicher Sicht. In der Medizin kann diese Einstellung negative Konsequenzen haben. Während in der Politik die Gleichstellung der Geschlechter angestrebt wird (BFS, 2019), gewinnt im Gesundheitswesen die individualisierte Medizin zunehmend an Bedeutung (Nieber, 2013). Aber statt vorzugreifen, nun von Anfang an.

Zu komplex für die Forschung?

Lange Zeit beschäftigte sich die Psychiatrie nicht mit geschlechtsspezifischen Fragestellungen (Regitz-Zagrosek et al., 2008). So wurden Frauen bis in die 1990er Jahre aus Bioäquivalenzstudien ausgeschlossen. Der weibliche Körper wurde als zu komplex und variabel angenommen, was die interindividuelle Variabilität erhöhen und folglich größere Studienpopulationen und mehr Kapital erfordern würde (Allevato & Bancovsky, 2019). Darüber hinaus bestand die Angst, dass Frauen die Studien durch eine mögliche Schwangerschaft oder hormonelle Schwankungen verfälschen könnten (Nieber, 2013). Auch der Contergan-Skandal aus den frühen 1960er Jahren sass noch tief. Contergan war ein mildes Beruhigungsmittel, das gezielt für Schwangere empfohlen wurde, aber zu einer Häufung von schweren Fehlbildungen bei Neugeborenen führte (Marts & Keitt, 2004). Diese negative Erfahrung bewirkte den Ausschluss gebärfähiger Frauen und Schwangeren von Medikamententests zu deren Schutz (Nieber, 2013). Zur Vermeidung potenzieller, fetaler Schäden wurde in einigen Studien eine orale Verhütung gefordert, was die Rekrutierung von Frauen erneut erschwerte (Holdcroft, 2007). Auch wenn die Bedenken, Experimente mit Schwangeren und Frauen im gebärfähigen Alter durchzuführen, teilweise berechtigt waren, führt die Überprotektion zu einer riesigen Wissenslücke (Bolea-Alamanac et al., 2018). Auch möglichen Wechselwirkungen zwischen Medikamenten und Verhütungsmitteln wurde so keine Beachtung geschenkt (Bolea-Alamanac et al., 2018). Ein weiteres Problem bestand darin, dass Forscher der Ansicht waren, dass die Untersuchung der Physiologie von Frauen aufgrund fehlender Daten und insbesondere fehlender Replikationsstudien zu kompliziert ist (Holdcroft, 2007). Die unzureichende Berücksichtigung des Geschlechts bedingte sowohl in der Forschung als auch in der klinischen Praxis die Annahme, dass nur vernachlässigbare Geschlechtsunterschiede bestehen (ZAG, 2011). Dies rechtfertigte wiederum den Ausschluss von Frauen in der Forschung und die Gleichbehandlung in der klinischen Praxis, was beides teilweise bis heute besteht.

Heute ist alles besser – oder?

Die vorklinische Forschung basiert nach wie vor überwiegend auf männlich-tierischen Krankheitsmodellen (Kokras & Dalla, 2014) und vor allem in frühen Phasen der Medikamententestung sind Frauen immer noch unterrepräsentiert, sogar bei Krankheiten, die vorwiegend Frauen betreffen (Nieber, 2013; Yoon et al., 2014; Bolea-Alamanac et al., 2018). Ein Review zeigte, dass nur knapp 40 Prozent der klinischen Studien gleich viele Männer wie Frauen rekrutierten (Phillips & Hamberg, 2016). Selbst, wenn Frauen eingeschlossen wurden, fand in mehr als 80 Prozent der Fälle keine geschlechtsspezifische Subgruppenanalyse statt (Phillips & Hamberg, 2016). Und trotz Subgruppenanalysen wird der Menstruationszyklus meist nicht berücksichtigt, was widersprüchliche Ergebnisse hervorbringt (Bolea-Alamanac et al., 2018). All dies führt zu fehlenden geschlechtsspezifischen Informationen, grossen Datenlücken und der ungerechtfertigten und möglicherweise folgenreichen Generalisierung der Ergebnisse für beide Geschlechter (Yoon et al., 2014).

Weshalb Gleichberechtigung nicht Gleichbehandlung bedeuten darf

Anfang der Jahrtausendwende wurde das Geschlecht als ein entscheidender Faktor für die Prävalenz und Schwere psychischer Gesundheitsprobleme anerkannt (WHO, 2000). Vielfältige, geschlechtsspezifische Unterschiede in der Prävalenz, im Erleben, im Verlauf und in der Bewältigung psychischer Störungen wurden festgestellt (ZAG, 2011). Während bei Männern vor allem Verhaltens- und Entwicklungsstörungen in der Kindheit bzw. Suchterkrankungen im Erwachsenenalter diagnostiziert werden, sind Frauen eher von Depressionen, Angsterkrankungen, PTBS, Ess- und somatoformen Störungen betroffen. Suizidversuche sind bei Frauen häufiger, bei Männern dagegen die vollendeten Suizide (Riecher-Rössler & Bitzer, 2005). Einige Störungen betreffen sogar ausschliesslich Frauen, wie beispielsweise das prämenstruelle Syndrom, das ungefähr bei 20 Prozent der Frauen im gebärfähigen Alter vorliegt, oder überwiegend Frauen wie die postpartale Depression (Halbreich et al., 2007). Auf der anderen Seite nehmen Frauen psychosoziale Belastungen eher wahr, haben eine höhere Bereitschaft, sich in psychiatrische Behandlung zu begeben und nehmen eineinhalb mal so häufig Psychopharmaka ein, womit sie eigentlich die Hauptkonsument*innen darstellen (Bäwert et al., 2009; Metz et al., 2009; ZAG, 2011). Bei Antidepressiva ist der Unterschied besonders extrem: 70 Prozent der Konsumierenden sind Frauen. Auch ist der off-label Gebrauch von Antidepressiva bei Frauen mehr als doppelt so hoch wie bei Männern (Metz et al., 2009). Frauen leiden öfter unter Komorbiditäten, weswegen einige Frauen mehrere Medikamente einnehmen, was entsprechende Interaktionen hervorrufen kann (Bäwert et al., 2009). Gleichzeitig reagieren sie aber auch sensibler auf die Nebenwirkungen von Psychopharmaka als Männer (Regitz-Zagrosek et al., 2008). So treten Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, Hyperglykämie und Herzrhythmusstörungen bei Frauen häufiger auf (Regitz-Zagrosek et al., 2008). Trotz diesem verbreiteten Wissen existieren immer noch nur wenige evidenzbasierte Untersuchungen, die die geschlechtsspezifische Wirkung, Nebenwirkung und Dosierung von Psychopharmaka beurteilen (Regitz-Zagrosek et al., 2008; Nieber, 2013). Obwohl sich die Berücksichtigung der Frauen in der Forschung von Jahr zu Jahr bessert und somit das Wissen zu den geschlechtsspezifischen Unterschieden stetig zunimmt, sind der Forschungsaufwand und der Forschungsstand noch unbefriedigend und die Umsetzung in der klinischen Praxis immer noch mangelhaft (Regitz-Zagrosek et al., 2008; ZAG, 2011).

Reagieren wir tatsächlich verschieden?

Die Wirksamkeit von Medikamenten hängt davon ab, wie sie im Körper aufgenommen, verteilt, verstoffwechselt und ausgeschieden werden (Robinson, 2002). Bei vielen Medikamenten wurden Geschlechtsunterschiede bei diesen Prozessen festgestellt (Robinson, 2002). Dies beeinflusst den Plasmaspiegel und somit das klinische Ansprechen sowie die Nebenwirkungen (Allevato & Bancovsky, 2019).

«However, women do have cycles, become pregnant, take exogenous hormones, and still require psychotropic medication.»
Robinson, 2002, S. 7

Aufnahme

Die Bioverfügbarkeit eines Medikaments wird durch die Geschwindigkeit und das Ausmass der Aufnahme in den Blutkreislauf bestimmt (Nieber, 2013). Einerseits ist bei prämenopausalen Frauen die Magenentleerungszeit länger als bei Männern, was die Aufnahme der Psychopharmaka verzögert (Bolea-Alamanac et al., 2018). Anderseits ist ihr Stuhlgang beschleunigt, was niedrigere Plasmaspiegel bedeuten könnte (Bolea-Alamanac et al., 2018). Darüber hinaus haben Frauen im Vergleich zu Männern eine geringere basale Magensäuresekretion, was die Aufnahme von Basen wie trizyklischen Antidepressiva erhöht und die von Säuren wie Barbituraten verringern kann (Robinson, 2002). Dazu kommt die geringere Aktivität einiger Magenenzyme, die ebenfalls das Erreichen höherer Plasmaspiegel begünstigt (Bolea-Alamanac et al., 2018). Beispielsweise ist die Aktivität der gastralen Alkoholdehydrogenase bei Männern höher, weswegen bei Frauen eine höhere Bioverfügbarkeit von Alkohol vorliegt (Gandhi et al., 2004).

Verteilung

Die Verteilung der Psychopharmaka hängt vom Gewicht, Körperfettanteil, Blutvolumen und der Bindung an Plasmaproteine ab (Allevato & Bancovsky, 2019). Das durchschnittlich geringere Gewicht und geringere Blutvolumen der Frauen führt bei gleicher Dosierung zu höheren Plasmaspiegeln (Allevato & Bancovsky, 2019). Aufgrund der Sexualhormone haben Frauen einen deutlich höheren Fettanteil als Männer, während der männliche Körper mehr Muskelgewebe und Wasser aufweist (Thürmann, 2005). Dadurch bleiben lipophile Medikamente bei Frauen länger im Fettgewebe gespeichert und (Neben-)wirkungen halten länger an (Thürmann, 2005). Anfänglich ist die Serumkonzentration im Vergleich zu Männern tiefer, nach der allmählichen Freisetzung höher (Robinson, 2002). Beispielsweise ist bei Frauen die Anfangsdosierung von lipophilen Benzodiazepinen häufig zu hoch, da sich diese in ihrem ausgeprägteren Fettgewebe anreichern (Bäwert et al., 2009). Die Plasmaproteinbindung ist bei Frauen geringer als bei Männern, was den Anteil des pharmakologisch aktiven Stoffes erhöht (Allevato & Bancovsky, 2019).

Stoffwechsel und Ausscheidung

Generell ist der Stoffwechsel von Frauen langsamer, was zu höheren Plasmakonzentrationen von Medikamenten führen kann (Allevato & Bancovsky, 2019). Dies liegt einerseits an der geringeren Durchblutung der Leber. Anderseits bestehen Unterschiede in der Aktivität von Enzymen, die Medikamente abbauen (Allevato & Bancovsky, 2019). Auch die Entgiftungsleistung der Niere ist bei Frauen geringer (Allevato & Bancovsky, 2019). Zusammengefasst verfügen Frauen in der Regel über höhere Plasmakonzentrationen, weswegen sie tendenziell tiefere Dosierungen benötigen als Männer (Kirchheiner, 2005).

Und dann auch noch die Hormone…

Die Physiologie der Frauen ändert sich während des Menstruationszyklus. Die monatlichen Schwankungen der Hormone können den Stoffwechsel, die Verteilung, die Ausscheidung und damit das Ansprechen auf die Medikamente verändern (Robinson, 2002). Beispielsweise senkt Progesteron, das nach der Menstruation in höheren Dosen vorliegt, die Magenentleerung (Sramek et al., 2016). Vor der Menstruation bestehen eine langsamere Dünndarmtransitzeit und eine Abnahme der Magensäuresekretion (Robinson, 2002). Ähnliche zyklische Schwankungen werden auch bei der Symptomatik von psychischen Störungen beobachtet (Kirchheiner, 2005). Darüber hinaus kann sich die Einnahme von oralen Verhütungsmitteln auf die Serumkonzentration gleichzeitig eingenommener Psychopharmaka auswirken, so beispielsweise bei verschiedenen Benzodiazepinen. Andersherum können Medikamente die Wirkung oraler Kontrazeptiva beeinträchtigen (Robinson, 2002). Zugleich verändern viele Psychopharmaka über Neurotransmitter wie Prolaktin, Dopamin und Acetylcholin den Hormonzyklus von Frauen und können so die Sexualfunktion, Libido und Fruchtbarkeit beeinträchtigen (Kirchheiner, 2005). Auch die Schwangerschaft, Stillzeit und die Wechseljahre können die erforderliche Dosierung und Wirkung beeinflussen (Robinson, 2002). Während der Schwangerschaft und Stillzeit müssen mögliche Effekte auf das ungeborene Kind und pharmakokinetische Unterschiede im mütterlichen Organismus beachtet werden (Kirchheiner, 2005). Das Risiko eines Rückfalls beim Absetzen muss gegen das Risiko perinataler Komplikationen abgewogen werden (Regitz-Zagrosek et al., 2008).

«The development of a sex-specific psychopharmacology as a basis for translating this type of research into clinical practice is vital to improve treatment outcomes for women.»
Bolea-Alamanac et al., 2018, S. 125

Antidepressiva – das Musterbeispiel

Depressionen werden bei Frauen, welche eine Lebenszeitprävalenz von 23 Prozent aufweisen, etwa doppelt so häufig diagnostiziert wie bei Männern (Jacobi et al., 2004). Trotzdem wurden bei den meisten Studien zu Antidepressiva keine östrogengebundenen Variablen, wie der Menstruationszyklus oder die orale Verhütung, kontrolliert (Stahl, 2001). Basierend auf ihrem Wirkmechanismus werden Antidepressiva in Gruppen eingeteilt. Ältere Substanzen, die trizyklischen Antidepressiva, verhindern den Abbau von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin. Neuere Substanzen, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), verhindern den Abbau von Serotonin und Noradrenalin-Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (NSRI) von Serotonin und Noradrenalin. Dazu kommen pflanzliche Substanzen, wie Johanniskraut (Regitz-Zagrosek et al., 2008). Prämenopausale Frauen sprechen besser auf SSRI an als Männer (Ebner & Fischer, 2004). Grund dafür ist die geschlechtsspezifisch unterschiedliche Gewebszusammensetzung (Regitz-Zagrosek et al., 2008). Da sich lipophile Substanzen im Fettgewebe stärker anreichern, führt die höhere Konzentration des Fettgewebes bei Frauen zu einer stärkeren Wirkung (Sramek et al., 2016). Dazu kommen Unterschiede im serotonergen System. Eine akute Reduktion von Tryptophan, einer Vorstufe von Serotonin, hat einen stärkeren Effekt auf die Stimmung von Frauen als von Männern. Östrogen und Progesteron, deren Konzentration bei Frauen vor der Menopause höher ist, hemmen das Enzym, das Tryptophan abbaut (Metz et al., 2009). Dies führt dazu, dass die Serumkonzentration von Tryptophan bei Frauen höher ist als bei Männern (Regitz-Zagrosek et al., 2008). SSRI haben bei Männern die Nebenwirkung der Erektions- und Ejakulationsstörungen und auch bei Frauen wurden sexuelle Beeinträchtigungen festgestellt, aber auch Verbesserungen (Entsuah et al., 2001). Trizyklische Antidepressiva sind bei Männern wirksamer als bei Frauen vor der Menopause (Regitz-Zagrosek et al., 2008). Frauen weisen bei trizyklischen Antidepressiva höhere Plasmaspiegel auf und brechen die Therapie wegen vermehrten Nebenwirkungen, wie Gewichtszunahme und niedrigem Blutdruck, eher ab (Kornstein et al., 2000). Nach der Menopause wirken die Substanzen bei beiden Geschlechtern gleich gut (Regitz-Zagrosek et al., 2008). Bei der Vergabe von Johanniskraut ist zu beachten, dass es die Wirkung einiger Medikamente abschwächt. Unter anderem reduziert es die Wirksamkeit der meisten oralen Kontrazeptiva um bis zu 80 Prozent (Regitz-Zagrosek et al., 2008).

Antidepressiva in der Schwangerschaft

Die Behandlung von psychischen Störungen während der Schwangerschaft ist eine der schwierigsten Situationen in der Psychopharmakologie (Allevato & Bancovsky, 2019).

Glücklicherweise sind negative Auswirkungen bei Antidepressiva gemäss neueren Studien selten (Allevato & Bancovsky, 2019). SSRI wurden zwar mit erhöhtem Risiko kleinerer Fehlbildungen in Verbindung gebracht, mittlerweile wurde aber gezeigt, dass diese eher auf die Depression und assoziierte Verhaltensweisen zurückzuführen sind (Wang et al., 2015). Während der Schwangerschaft sinken die Plasmaspiegel aufgrund grösserem Plasmavolumen, erhöhter Entgiftungsleistung der Niere und gesteigerter Aktivität der Leberenzyme (Regitz-Zagrosek et al., 2008). Teilweise sind daher höhere Dosen nötig, wobei stets die niedrigste wirksame verschrieben werden sollte (Allevato & Bancovsky, 2019). Generell sind eine Kontrolle der Plasmaspiegel und ein neonatales Monitoring sinnvoll (Metz et al., 2009).

Die geschlechtsspezifische Dosierung von Antidepressiva ist noch nicht abschliessend geklärt (Allevato & Bancovsky, 2019) und gegenwärtig liegen noch keine geschlechtsspezifischen Richtlinien zur Dosierung vor (Sramek et al., 2016). Frauen entwickeln jedoch schneller Nebenwirkungen und benötigen vermutlich zyklusabhängig geringere Dosen als Männer für die gleiche Wirkung (Allevato & Bancovsky, 2019).

Die zusammengefasste Literatur zeigt mehr als deutlich die Wichtigkeit einer gleichberechtigten Psychopharmakaforschung. Sowohl Männer als auch Frauen sollten in gleicher Zahl in die Stichproben einbezogen werden. Subgruppenanalysen zur Testung von geschlechtsspezifischen Unterschieden sollten standardmässig durchgeführt und der Menopausenstatus, Menstruationszyklus, die Verhütungsmethode und Schwangerschaft berücksichtigt werden. Denn erst eine Gleichberechtigung in der Forschung kann zeigen, ob eine Gleichbehandlung in der klinischen Praxis tatsächlich angemessen ist. Bis dahin gilt die Forderung: Mehr Frauen bitte!

Zum Weiterlesen

Allevato, M., & Bancovsky, J. (2019). Psychopharmacology and women. In J. Rennó, G. Valadares, A. Cantilino, J. Mendes-Ribeiro, R. Rocha, & A. G. da Silva (Eds.). Women’s mental health: A clinical and evidence-based guide (pp. 227-240). Springer Nature.

Bolea-Alamanac, B., Bailey, S. J., Lovick, T. A., Scheele, D., & Valentino, R. (2018). Female psychopharmacology matters! Towards a sex-specific psychopharmacology. Journal of psychopharmacology (Oxford, England), 32(2), 125–133. https://doi.org/10.1177/0269881117747578

Literatur

Allevato, M., & Bancovsky, J. (2019). Psychopharmacology and Women. In J. Rennó, G. Valadares, A. Cantilino, J. Mendes-Ribeiro, R. Rocha, & A. G. da Silva (Eds.).Women’s Mental Health: A Clinical and Evidence-based Guide (pp. 227-240). Springer Nature.

Bäwert, A., Winklbaur, B., Metz, V., & Fischer, G. (2009). Geschlechtsunterschiede bei der psychopharmakologischen Behandlung psychiatrischer Erkrankungen. Blickpunkt der Mann, 7(1).

Bundesamt für Statistik. (2019). Auf dem Weg zur Gleichstellung von Frau und Mann. BFS. https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/wirtschaftliche-soziale-situation-bevoelkerung/gleichstellung-frau-mann.assetdetail.8288359.html

Ebner, N., & Fischer, G. (2004). Psychiatrie. In A. Rieder & B. Lohoff (Eds.). Gender Medizin – geschlechtsspezifische Aspekte für die klinische Praxis (pp.77-111). Springer-Verlag.

Entsuah, A. R., Huang, H., & Thase, M. E. (2001). Response and remission rates in different subpopulations with major depressive disorder administered venlafaxine, selective serotonin reuptake inhibitors, or placebo. The Journal of clinical psychiatry, 62(11), 869–877. https://doi.org/10.4088/jcp.v62n1106

Gandhi, M., Aweeka, F., Greenblatt, R. M., & Blaschke, T. F. (2004). Sex differences in pharmacokinetics and pharmacodynamics. Annual Review of Pharmacology and Toxicology, 44, 499-523. https://doi.org/10.1146/annurev.pharmtox.44.101802.121453

Halbreich, U., Backstrom, T., Eriksson, E., O’brien, S., Calil, H., Ceskova, E., Dennerstein, L., Douki, S., Freeman, E., Genazzani, A., Heuser, I., Kadri, N., Rapkin, A., Steiner, M., Wittchen, H. U., & Yonkers, K. (2007). Clinical diagnostic criteria for premenstrual syndrome and guidelines for their quantification for research studies. Gynecological Endocrinology, 23(3), 123–130. https://doi.org/10.1080/09513590601167969

Holdcroft A. (2007). Gender bias in research: how does it affect evidence based medicine?. Journal of the Royal Society of Medicine, 100(1), 2–3. https://doi.org/10.1177/014107680710000102

Jacobi, F., Wittchen, H., Holting, C., Höfler, M., Pfister, H., Müller, N., & Lieb, R. (2004). Prevalence, co-morbidity and correlates of mental disorders in the general population: results from the German Health Interview and Examination Survey (GHS). Psychological Medicine, 34(4), 597–611. https://doi.org/10.1017/S0033291703001399

Kirchheiner, J. (2005). Geschlechtsunterschiede in Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Psychopharmaka. Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie, 73(10), A60. https://doi.org/10.1055/s-2005-918146

Kokras, N., & Dalla, C. (2014). Sex differences in animal models of psychiatric disorders. British Journal of Pharmacology, 171(20), 4595–4619. https://doi.org/10.1111/bph.12710

Kornstein, S. G., Schatzberg, A. F., Thase, M. E., Yonkers, K. A., McCullough, J. P., Keitner, G. I., Gelenberg, A. J., Davis, S. M., Harrison, W. M., & Keller, M. B. (2000). Gender differences in treatment response to sertraline versus imipramine in chronic depression. The American Journal of Psychiatry, 157(9), 1445–1452. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.9.1445

Marts, S. & Keitt, S. (2004). Foreword: A historical overview of advocacy for research in sex-based biology. In Miller, V. M., Miller, V. L., & Hay, M. (Eds.). Principles of sex-based differences in physiology, 34, v-xiii.

Metz, V., Radler, D., & Fischer, G. (2009). Geschlechtsunterschiede in der Psychopharmakologie–Gendermedizin in der Psychiatrie. Psychiatrie und Psychotherapie, 5(2), 64-69. https://doi.org/10.1007/s11326-009-0058-0

Nieber, K. (2013). Mann ist nicht gleich Frau. Geschlechtsspezifische Unterschiede in der Pharmakotherapie. Deutsche Apotheker Zeitung. https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2013/daz-36-2013/mann-ist-nicht-gleich-frau

Phillips, S. P., & Hamberg, K. (2016). Doubly blind: A systematic review of gender in randomised controlled trials. Global health action, 9, 29597. https://doi.org/10.3402/gha.v9.29597

Regitz-Zagrosek, V., Schubert, C., & Krüger, S. (2008). Geschlechterunterschiede in der neuropsychiatrischen Pharmakotherapie. Der Internist, 49(12), 1516-1523. https://doi.org/10.1007/s00108-008-2233-6

Riecher-Rössler, A., & Bitzer, J. (2005). Epidemiologie psychischer Störungen bei Frauen. In A. Riecher-Rössler & J. Bitzer (Eds.). Frauengesundheit. Ein Leitfaden für die ärztliche und psychotherapeutische Praxis (pp. 21-29). Elsevier, Urban & Fischer.

Robinson, G. E. (2002). Women and psychopharmacology. Medscape Women’s Health eJournal, 7(1), 264-266. http://www.anapsid.org/CND/files/genderdrug1.pdf

Sramek, J. J., Murphy, M. F., & Cutler, N. R. (2016). Sex differences in the psychopharmacological treatment of depression. Dialogues in Clinical Neuroscience, 18(4), 447.

Stahl S. M. (2001). Sex and psychopharmacology: is natural estrogen a psychotropic drug in women?. Archives of general psychiatry, 58(6), 537–538. https://doi.org/10.1001/archpsyc.58.6.537

Thürmann, P. (2005). Geschlechtsspezifische Unterschiede in der Pharmakokinetik und-dynamik von Arzneimitteln. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforsch- Gesundheitsschutz 5 (pp. 536–540).

Wang, S., Yang, L., Wang, L., Gao, L., Xu, B., & Xiong, Y. (2015). Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and the risk of congenital heart defects: A meta-analysis of prospective cohort studies. Journal of the American Heart Association, 4(5), e001681. https://doi.org/10.1161/JAHA.114.001681

World Health Organization. Gender and women’s mental health. Abgerufen am 15.07.2020 unter https://www.who.int/mental_health/prevention/genderwomen/en/

Yoon, D. Y., Mansukhani, N. A., Stubbs, V. C., Helenowski, I. B., Woodruff, T. K., & Kibbe, M. R. (2014). Sex bias exists in basic science and translational surgical research. Surgery, 156(3), 508–516. https://doi.org/10.1016/j.surg.2014.07.001

ZAG. (2011). Leitlinien für eine geschlechtergerechte psychiatrische Versorgung in Bremen.

19. Jan

Psychopathie und Machiavellismus

Mehr oder weniger das Gleiche?

Psychopathie und Machiavellismus sind beides zwei Persönlichkeitsmerkmale der Dark Triad. Auch sonst haben sie viele Gemeinsamkeiten und nur sehr wenige Unterschiede. Sind sie nur ein Produkt uneinsichtiger Forschung oder sind sie tatsächlich zwei voneinander unabhängige Traits?

Von Marcia Arbenz und Sophia Scheele
Lektoriert von Loana Brestel und Niko Läderach
Illustriert von Andrea Bruggmann

Das Konzept der Dark Triad wurde 2002 von Paulhus und Williams begründet. Sie fassten drei Persönlichkeitsmerkmale zusammen: Psychopathie, Machiavellismus und Narzissmus. Diese drei Merkmale wurden gewählt, da sie einander ähnlich sind (personal communication with D.L. Paulhus, 2020), beispielsweise im Ausnutzen anderer Personen (Jonason et al., 2009). Doch bald schon entbrannte eine Diskussion, ob diese drei Merkmale nicht zu ähnlich sind. Besonders Psychopathie und Machiavellismus sind oftmals nicht distinkt. Eine Zusammenfassung.

Das grösste Übel: Psychopathie

Eine psychopathische Person besitzt eine antagonistische Persönlichkeit, die sich durch Manipulationen, egoistisches Verhalten und Gefühlslosigkeit auszeichnet (Furnham et al., 2013; Jones & Figueredo, 2013). Zudem zeigt sie impulsives, riskantes, thrill-seeking Verhalten und besitzt wenig Empathie, wie auch Ängste (Glenn & Sellbom, 2015; Paulhus & Williams, 2002; Vize et al., 2018). Mitleid sucht man bei ihr vergeblich. Hinzu kommen ein schlechtes Urteilsvermögen und pathologischer Egozentrismus (Cleckley, 1988). Trotz dieser kaum wünschenswerten Eigenschaften wirken psychopathische Personen oft sympathisch, da sie einen aussergewöhnlichen Charme besitzen (Cleckley, 1988). Im Allgemeinen wird Psychopathie als das Übelste der Dark Triad bezeichnet (Furnham et al., 2013). Mit der Psychopathie entstehen zahlreiche ungünstigste Folgen. Beispielsweise haben diese Personen oft Probleme mit dem Gesetz (Williams et al., 2001) und betreiben Mobbing und Cybermobbing (Goodboy & Martin, 2015; Williams et al., 2001). Oft sind sie auch in den höheren Führungsebenen zu finden (Boddy, 2011; Chiaburu et al., 2013), benutzen harte Manipulationstechniken wie Erpressung (Jonason et al., 2012; Spain et al., 2014) und zeigen Counterproductive workplace behaviour (CWB), wie das Fällen von unethischen Entscheidungen, Unehrlichkeit oder Betrug (Schilbach et al., 2020). Auch in romantischen Beziehungen zeigen sie auffälliges Verhalten. So haben sie generell eine höhere Anzahl an Sexualpartner*innen, sind eher untreu und machen sich oft der sexuellen Belästigung schuldig (Muris et al., 2017; Williams et al., 2005). Sie sind äusserst missbräuchlich wie auch unvorhersehbar in Einstellungen und Verhalten (Williams et al., 2005).

Doch wie misst man diese Einstellungen und Verhaltensweisen? Es gibt einige Messinstrumente für Psychopathie, beispielsweise die Self-Report Psychopathy scale (SRP, Paulhus et al., 2014). Diese basiert auf der Psychopathy Check-List (Hare, 1991), dem Goldstandard für klinische Psychopathie. Die 64 Items lassen sich in vier Faktoren unterteilen: unbeständiger Lebensstil (bspw. «I enjoy taking risk»), interpersonelle Manipulationen (bspw. «It’s fun to see how far you can push people before they get angry»), gleichgültiger Affekt (bspw. «I am often rude to people») und kriminelle Tendenzen (bspw. «I avoid paying for things, such as movies, bus or train») (Muris et al., 2017). Zudem gibt es Fragebögen, wie die Dirty Dozen (DD, Jonason & Webster, 2010), die alle drei Merkmale der Dark Triad erfassen. Die psychometrischen Eigenschaften der Dirty Dozen sind jedoch sehr umstritten (Jonason & Webster, 2010; Lee et al., 2013). Vorgeworfen wird der Skala unter anderem, dass sie durch repetitive Formulierungen künstlich die Reliabilität erhöht (Credé et al., 2012) und dass die Korrelationen zwischen den einzelnen Persönlichkeitseigenschaften zu hoch sind (Jonason & Webster, 2010). Die Short Dark Triad (SD3, Paulhus & Jones, 2015) wird im Allgemeinen besser bewertet, jedoch scheinen auch hier noch weitere Untersuchungen nötig zu sein (Furnham et al., 2014). Ein mögliches Problem der SD3 ist, dass sich die Items für Psychopathie auf Verhalten fokussieren (bspw. «I’ll say anything to get what I want», Jones & Paulhus, 2015, p. 569)), während die Items für Machiavellismus Einstellungen erheben («Most people can be manipulated», Jones & Paulhus, 2015, p. 569). Diese Trennung zwischen Verhalten und Einstellung der beiden Merkmale ist jedoch frei von der theoretischen Grundlage.

Ein anderes Übel: Machiavellismus

Machiavellismus ist wie die Psychopathie durch eine antagonistische Persönlichkeit und durch Manipulationen, Gefühlskälte und Egoismus gekennzeichnet (Furnham et al., 2013; Jones & Figueredo, 2013). Doch während Psychopathie durch klinische Beobachtungen entwickelt wurde, stammt Machiavellismus von einer historischen Figur und dessen Buch ab. Niccolo Machiavelli schrieb das Buch «Der Fürst», in dem Ratschläge erteilt werden, wie man durch Manipulationen Macht gewinnen und erhalten kann. Aussagen wie «When they believe no longer, it may be possible to make them believe by force» (Machiavelli, 2001, p. 30) oder «It is much safer to be feared than loved, when, of the two, either must be dispensed with» (Machiavelli, 2001, p. 66) zeigen den manipulativen Führungsstil auf, den Machiavelli vorschlägt. Die kalten, explorativen und manipulativen Aussagen des Buchs wiederspiegeln die Charakteristika des Machiavellismus (Glenn & Sellbom, 2015). Personen mit Machiavellismus sind unaufrichtig und beuten andere Menschen für ihren eigenen Gewinn aus (Christie & Geis, 1970). Dabei können sie ihre Impulse kontrollieren und besitzen einen langfristigen Fokus (Jones & Paulhus, 2009; Rauthmann, 2011). Sie sind vorsichtig und kontrolliert (Jones & Paulhus, 2009). Zudem sind sie in ihrem Verhalten flexibel (Bereczkei, 2015), können sich also an neue Umstände gut anpassen. Auch sie haben psychopathische Züge (Muris et al., 2017) und Probleme mit Gewalt, Aggressionen und kriminellen Tendenzen (DeLisi, 2009). Im Arbeitskontext zeigt eine Person mit Machiavellismus einen autoritären und missbräuchlichen Führungsstil (Kiazad et al., 2010). Dabei zeigen sie einen weichen Manipulationsstil, und Counterproductive workplace behaviour (Jonason et al., 2012). In anderen Worten: Machiavellismus ist ein weiteres Übel.

«The close relation between Machiavellianism and psychopathy is not surprising given that both traits are indicative of malicious interpersonal behaviour»
Muris et al., 2017, p. 188

Es gibt unzählige Fragebögen, die Machiavellismus erfassen. Ein Beispiel dafür ist die MACH-V scale (Christie & Geis, 1970). Die 20 Items erfassen drei Faktoren: manipulative Taktiken («It is wise to flatter important people»), zynische Sicht auf die menschliche Natur («Anyone who completely trusts anyone is asking for trouble») und Missachtung konventioneller moralischer Ansichten («Sometimes one should take action even when one knows that it is not morally right»). Die Validität der MACH-V scale hängt generell von der Korrelation mit den Subskalen der Short Dark Triad und der Dirty Dozen ab (Christie & Geis, 1970).

Viele, viele Gemeinsamkeiten

Beim Lesen der Zusammenfassungen der beiden Persönlichkeitsmerkmale mögen bereits einigen die vielen Gemeinsamkeiten der Beiden aufgefallen sein. Kein Wunder also, dass die beiden Merkmale in vielen Studien hoch miteinander korrelieren (Muris et al., 2017; O’Boyle et al., 2015; Vize et al., 2018). Machiavellismus korreliert auch mit den Subfaktoren von Psychopathie (Jakobwitz & Egan, 2006; McHoskey et al., 1998). Im Allgemeinen zeigte eine Faktorenanalyse, dass alle drei Merkmale der Dark Triad mit einem einzigen Faktor korrelieren (Hodson et al., 2009; Jonason & Webster, 2010). Insgesamt gibt es jedoch grosse Unterschiede zwischen den Studien, basierend auf den verschiedenen Messmethoden und Probanden, die verwendet wurden (Furnham et al., 2014). Vor allem scheinen die Fragebögen ein Problem darzustellen: einige inkludieren fälschlicherweise Aspekte des anderen Merkmals oder Fragebögen für Psychopathie und Machiavellismus beinhalten fast identische Items (Glenn & Sellbom, 2015; Kavish et al., 2019). Neben den Methoden überlappen auch die Konzepte der beiden Persönlichkeitsmerkmale (Paulhus & Williams, 2002; Vize et al., 2018). Dies könnte das Produkt der Forschung sein, die sich jeweils nur auf ein Merkmal fokussiert und dieses expandieren, ohne dabei auf andere Merkmale Rücksicht zu nehmen (Jones & Paulhus, 2011a). Den beiden Autorinnen dieses Artikels ist zudem aufgefallen, dass in den unterschiedlichen Studien zu Psychopathie und Machiavellismus nie eine standardisierte Definition für die Merkmale verwendet wurde. Dies erschwert vermutlich eine klare Abgrenzung und einen wissenschaftlichen Diskurs noch zusätzlich.

Wieso gibt es Psychopathie?

Es mag einem schleierhaft vorkommen, wie es möglich ist, dass sich die Psychopathie in der Natur durchsetzen konnte. Schliesslich scheinen psychopathische Personen ihrem Umfeld nur zu schaden (Paulhus & Williams, 2002). Doch eine evolutionäre Sicht bietet eine mögliche Erklärung. Es wird vorgeschlagen, dass Psychopathie einen Überlebens- und Reproduktionsvorteil schafft (Krupp et al., 2013). Die Personen würden eine cheater strategy benutzen, in dem sie andere Individuen ausnutzen (Hare, 1996). Der Erfolg dieser Strategie hängt jedoch von der Häufigkeit des Merkmals ab (Walker & Jackson, 2017). Nur wenn wenige Personen sie benutzen, ist sie erfolgreich. Der Grund dafür ist, dass die Strategie von der Gutmütigkeit der Mehrheit anderer Personen abhängt, welche psychopathische Personen nicht besitzen (Walker & Jackson, 2017). Wenn zu viele Menschen Psychopathie aufweisen würden, gäbe es niemanden zum Ausnutzen.

Es gibt noch weitere Gemeinsamkeiten zwischen Psychopathie und Machiavellismus. Beide Persönlichkeitsmerkmale beinhalten substantielle, genetische Komponenten (Petrides et al., 2011; Vernon et al., 2008; Veselka et al., 2011) und treten häufiger bei Männern als bei Frauen auf (Cale & Lilienfeld, 2002). Beide stehen in Verbindung zu moralischen Problemen und antisozialen Taktiken (Muris et al., 2017), wie auch zu emotionalen und empathischen Defiziten (Ali et al., 2009; Andrew et al., 2008; Barlow et al., 2010). Neben zahlreichen weiteren gemeinsamen Korrelationen, zeichnen sich die Merkmale auch durch ein ähnliches Profil in anderen Persönlichkeitstheorien wie dem Five Factor Model (Paulhus & Williams, 2002), dem HEXACO Model (Spain et al., 2014) und dem Interpersonal Circumplex Model (Jones & Paulhus, 2011a) aus.

Es wird in verschiedenen Quellen diskutiert, ob Psychopathie und Machiavellismus nicht denselben Kern beinhalten. Jedoch herrscht nach wie vor Uneinigkeit, was dieser Kern sein sollte. Vorgeschlagen wird Kaltherzigkeit und Manipulation (Jones & Figueredo, 2013), Böswilligkeit (Muris et al., 2017) oder das Fehlen von Empathie (Wai & Tiliopoulos, 2012). Andere behaupten, dass Psychopathie und Machiavellismus dasselbe sind (Miller et al., 2017). Wiederum andere vermuten eine hierarchische Struktur, wobei Machiavellismus eine Untereigenschaft wäre (Glenn & Sellbom, 2015) oder Psychopathie den dominanten Faktor darstellt (Muris et al., 2017). Andere vermuten, dass Machiavellismus als sekundäre Psychopathie gehandhabt werden sollte (Glenn & Sellbom, 2015; Vize et al., 2018).

Drei grosse Unterschiede

Trotz all dieser Gemeinsamkeiten gibt es auch ein paar Unterschiede. Insbesondere lassen sich drei Unterschiedlichkeiten vermerken: Impulsivität, Verhaltensflexibilität und Zeitorientierung.
Während psychopathische Menschen sehr impulsiv sind und somit auch Defizite in der Selbstkontrolle aufweisen (Hare, 1991; Jones & Paulhus, 2011b), besitzen Personen mit Machiavellismus eine Impulskontrolle (Jones & Paulhus, 2009). Generell sind Individuen mit Psychopathie dysfunktional impulsiv – das heisst, sie besitzen die Fähigkeit in Situationen schnell zu reagieren, in denen es nicht von Vorteil ist (Dickman, 1990). Damit in Zusammenhang stehen auch schlechte Selbstkontrolle, Rücksichtslosigkeit und Defizite in Vermeidungsorientierung (Brunas-Wagstaff et al., 1995). Der Link zwischen Psychopathie und Impulsivität lässt sich auch anhand des Behavioral Inhibition System (BIS) und Behavioral Activation System (BAS) aufzeigen. Das BIS kennzeichnet sich durch eine Sensitivität für Bestrafungen und Neuheiten, während das BAS eine Sensitivität und Strebung nach Belohnung beinhaltet (Gray, 1982). Psychopathie ist assoziiert mit einer niedrigeren Sensitivität für Bestrafung und einem höheren Fokus auf Belohnung (Carver & White, 1994). Dahingegen korreliert Machiavellismus entweder mit keinem der beiden Systeme (Neria et al., 2016), nur mit dem BIS (Jonason & Jackson, 2016) oder nur mit dem BAS (Stenason & Vernon, 2016) . Dadurch, dass Personen mit Machiavellismus sensitiver auf Bestrafungen sind, lässt sich eine Erklärung für den Unterschied zur Impulsivität erahnen.

Der zweite Unterschied, die Verhaltensflexibilität, beinhaltet erneut ein Defizit auf Seiten der Psychopathie. Personen mit Psychopathie fehlt diese Flexibilität und sie besitzen einen kurzsichtigen Fokus (Bereczkei, 2015). Individuen mit Machiavellismus können ihr Verhalten verändern, so dass sie sich an externale Faktoren anpassen. Dadurch können sie allfällige Bestrafungen oder Belohnungen in ihre Entscheidungsfindung miteinbeziehen (Bereczkei, 2015). Mehrere Studien belegen, dass die Versuchspersonen mit hohen Werten in Machiavellismus sich nur dann egoistisch verhalten, wenn sie wissen, dass sie für ihr Verhalten nicht bestraft werden können (Bereczkei, 2015; Spitzer et al., 2007). Sobald diese Garantie nicht mehr gewährleistet wurde, verhielten sie sich nicht länger egoistisch. Gleichzeitig verhielten sich dieselben Personen prosozial, falls es mit ihren persönlichen Zielen übereinstimmte (Spitzer et al., 2007). In anderen Studien konnte das Fehlen von Verhaltensflexibilität bei psychopathischen Personen durch die Assoziation mit passivem Vermeidungslernen aufgezeigt werden. Menschen mit Psychopathie verfolgten weiterhin ihr Ziel, auch wenn es Hinweise für eine allfällige Bestrafung gab (Smith & Lilienfeld, 2015). In älteren Studien wurden ähnliche Ergebnisse gefunden (Lykken, 1957; Newman & Kosson, 1986).

«Overall, despite some differences in the theoretical descriptions of psychopathy and Machiavellianism, relatively few empirical differences have emerged. »
Miller et al., 2017, p. 440

Beide dieser Unterschiede, Impulsivität und Verhaltensflexibilität, stehen in Zusammenhang mit der letzten Unterscheidung: der Zeitorientierung. Während psychopathische Personen kurzzeitige Orientierung aufweisen, fokussieren sich Personen mit Machiavellismus auch auf langzeitige Ziele (Jones & Paulhus, 2011b).

Ein paar weitere Unterschiede lassen sich erwähnen. Psychopathie und Machiavellismus korrelieren mit unterschiedlichen Arten der Manipulation. Während Psychopathie mit harten Manipulationstaktiken, wie beispielsweise Drohungen, in Verbindung steht, ist Machiavellismus mit weichen Manipulationen, wie das Anbieten von Gefälligkeiten, assoziiert (Jonason et al., 2012). Des weiteren spannen psychopathische Individuen eher jemand anderem den*die Partner*in aus, werden aber auch öfters für andere Personen verlassen (Jonason et al., 2010). Machiavellismus hingegen ist assoziiert mit einem vermeidenden Bindungsstil (Ináncsi et al., 2015). Personen mit Machiavellismus sind dadurch eher distanziert gegenüber anderen Personen und vermeiden emotionale Verpflichtungen (Christie & Geis, 1970) im Vergleich zu Menschen ohne Machiavellismus. Dadurch formen sie strategische Allianzen und versuchen einen positiven Ruf zu wahren (Jones & Paulhus, 2011b). Psychopathische Personen hingegen sind durch ihre Impulsivität leichtfertiger darin andere zu verlassen und achten nicht auf ihren Ruf (Hare & Neumann, 2008).

Kein Ende in Sicht?

Die Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen Psychopathie und Machiavellismus sind also mannigfaltig. Hinzu kommt, dass die beiden Persönlichkeitsmerkmale in unterschiedlichen Kontexten untersucht werden. Psychopathie findet man oft in klinischen Studien wieder (Miller et al., 2017), während Machiavellismus oft in der Sozialpsychologie, Persönlichkeitspsychologie oder in der Arbeits- und Organisationspsychologie studiert wird (D’Souza & Jones, 2017). Das macht freilich ein abschliessendes Urteil, ob die beiden Merkmale zwei distinkte Konstrukte oder doch nur ein Persönlichkeitsmuster sind, nicht einfacher. Hinzu kommen die methodischen Mängel. Das Fehlen von standarisierten Definitionen und die oftmals ungenügenden psychometrischen Werte der Instrumente (Miller et al., 2017) lassen kaum ein Ende der Diskussion in Sicht kommen. Vorerst mögen die Unterschiede zwischen Psychopathie und Machiavellismus ausreichen, um von zwei distinkten Persönlichkeitsmerkmalen auszugehen.

Zum Weiterlesen

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References

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