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Mit ‘Psychotherapie’ getaggte Beiträge

Virtual reality therapy

Was bietet die Verwendung von Virtual Reality der Psychotherapie?

In den letzten Jahren hat Virtual Reality als Unterhaltungsmedium Fuss gefasst; Nutzer*innen geniessen es, sich in einer computergenerierten Wirklichkeit mit Bild und Ton auszutoben. Diese Technologie bietet nun auch der Psychologie, spezifisch der Psychotherapie, diverse neue Möglichkeiten.

Von Lena Kohler
Lektoriert von Marina Reist und Andrea Frei
Illustriert von Nathalie Vital

Transportiert in eine alternative Realität – durch das Benutzen eines VR-Headsets, auch Head-Mounted-Display (HMD) genannt oder anderen VR-Systemen, erlaubt Virtual Reality (VR) das Eintauchen in eine dreidimensionale, computergenerierte Welt, welche der echten Welt ähnlich oder weitaus verschieden sein kann (Machulska et al., 2021; Poetker, 2019). Oft wird durch VR nicht nur das passive Betrachten einer anderen Welt, sondern auch eine aktive Partizipation und Interaktion damit ermöglicht (Rueda & Lara, 2020; Poetker, 2019). Dabei betonen visuelle und auditorische Reize von dem HMD sowie additive taktile Gadgets, welche die virtuelle Manipulation von Objekten und das Aktivieren des Berührungssinnes ermöglichen, das Präsenzerleben des*der Nutzers*in (Machulska et al., 2021). Bei dem Präsenzerleben handelt es sich hierbei um den subjektiven Eindruck, sich tatsächlich in der alternativen Realität zu befinden, welcher in vielen Fällen dadurch beeinflusst wird, wie immersiv das digitale Erlebnis ist (Rueda & Lara, 2020).

«VR ermöglicht es (…), die virtuelle Umgebung als real und unvermittelt wahrzunehmen, trotz des Wissens, dass es sich um eine computergenerierte Welt handelt.»

Machulska et al., 2021, S. 170

Für die Psychotherapie ermöglicht dies das Erleben von individuellen, therapierelevanten Ereignissen in einem virtuellen Raum, wobei der*die Patient*in sich mit multimodalen Reizen auseinandersetzen kann, ohne von diesen Reizen im realen Leben tatsächlich konfrontiert zu werden (Machulska et al., 2021). Virtual Reality ist dadurch also für die Therapie diverser Störungsbilder vielversprechend; dieser Artikel beschränkt sich jedoch auf deren Funktionen und Vorteile für Angststörungen und Empathie-Fähigkeiten.

In virtuo Exposition

Mit einer Prävalenzrate von 18.1 Prozent bei Erwachsenen gelten Angststörungen als eine der meistauftretenden psychischen Störungen (Boeldt et al., 2019). Als Behandlung dafür wird in der Psychotherapie aufgrund fundierter, hoher Behandlungseffekte oft die Expositionstherapie gewählt (Machulska et al., 2021). Die Expositionstherapie stützt sich auf die Emotional Processing Theorie, wonach an Angst geknüpfte Erinnerungen als Informationsstrukturen bezüglich Bedeutungen und Stimuli verstanden werden (Maples-Keller et al., 2017). In der Exposition sollen diese Informationsstrukturen durch das Erfahren inkompatibler Information und einer neuen, funktionaleren Beurteilung des Angstreizes verändert werden; ein Prozess, welcher in Virtual Reality durch das Präsenzerleben und die freie Gestaltung der virtuellen Umgebung gut umgesetzt werden kann (Boeldt et al., 2019). Wie in der in vivo Expositionstherapie lernt der*die Patient*in in der Virtual Reality Expositionstherapie(VRE/VRET) zuerst Techniken wie Muskelrelaxation als Coping-Strategien, und arbeitet sich danach im eigenen Tempo durch eine virtuelle Expositionshierarchie (Maples-Keller et al., 2017). Obwohl sich der Grossteil der VRE/VRET-Studien mit spezifischen Flug-, und Tierphobien auseinandersetzt, konnte auch für posttraumatische Belastungsstörungen und soziale Phobien Evidenz für eine effektive Behandlung gefunden werden (Machulska et al., 2021; Tull, 2020). Dabei belegt eine Vielzahl von Metaanalysen, dass VRE/VRET gleiche oder leicht stärkere Behandlungseffekte aufweisen als gängige in vivo Expositionstherapien, und deutet zudem an, dass diese Therapieform von Patient*innen eher akzeptiert wird, da sie als sicherer empfunden wird (Machulska et al., 2021; Maples-Keller et al., 2017). Neben dem Vorteil einer höheren Akzeptanz der Patient*innen und somit einer Verringerung des Treatment Gaps kann VRE/VRET potenziell als kostenfreundlichere Alternative zu traditionellen intensiven Angststörungstherapien fungieren und die Arbeitslast von Therapeut*innen vermindern, währenddessen der gleiche Erfolg wie bei in vivo Therapien versprochen werden kann (Boeldt et al., 2019).

Virtuelle Empathie

Eine weitere Stärke der VR-Therapie sind deren Möglichkeiten, die Empathie von Individuen zu erhöhen. Trotz den Implikationen von Empathie auf politischer und gesellschaftlicher Ebene wird das Konstrukt oft verschieden und ungenau definiert, kann aber generell in eine affektive Komponente, das Mitfühlen mit anderen Individuen, und eine kognitive Komponente, die Übernahme und das Verstehen anderer Perspektiven, unterteilt werden (Roth et al., 2016). Da das Erhöhen dieser prosozialen Fähigkeiten als allgemeine Förderung der Moralität von Individuen betrachtet wird, liegt es im Fokus der Forschung zu Moral Enhancement (Rueda & Lara, 2020). Moral Enhancement beschreibt jegliche Prozesse zur Förderung von Moralität durch Biotechnologie und beinhaltet somit auch VR-Technologien (Rueda & Lara, 2020). Wie bei der VRE/VRET geht das Virtual Reality Embodied Perspective-Taking (VREPT) davon aus, dass sich eine Verbesserung der betroffenen Fähigkeiten in einer virtuellen Umgebung mit hohem Präsenzerleben automatisch auf reale Situationen überträgt, da die Nutzer*innen alte Verhaltensmuster durch neu angeeignetes Wissen modifizieren und überschreiben (Nascivera et al., 2018; Rueda & Lara, 2020). Diese Annahme wurde durch mehrere Studien gestützt: Studien bezüglich des Mitgefühls für und der Fähigkeit zur Perspektivenübernahme von Demenz- und Schizophrenie-Patient*innen weisen signifikant erhöhte Empathiewerte nach VR-Situationen auf (Ventura et al., 2020). Des Weiteren zeigt eine Studie zu Krankenpfleger*innen, dass deren Empathie gegenüber Patient*innen mit Behinderungen sowie kulturell und linguistisch diverser Patient*innen durch VREPT signifikant ansteigt (Nascivera et al., 2018). Auch bei Psychologiestudent*innen wurden nach einer virtuellen Simulation signifikant erhöhte Empathiewerte gegenüber Patient*innen mit psychotischen Symptomen gefunden, wodurch sich VREPT als vielversprechend für die Ausbildung von Psycholog*innen erweisen könnte (Nascivera et al., 2018).

In einem Experiment bezüglich virtuellem Achterbahnfahren konnte ein verteiltes Netzwerk identifiziert werden, welches in das Präsenzerleben von VR-Nutzer*innen einfliesst (Jäncke, 2009). Dieses Netzwerk beinhaltet den Prämotorcortex, den superioren und den inferioren Parietalcortex, Teile des ventralen, visuellen Strangs, den dorsalen visuellen Strang, extrastriate Areale sowie Strukturen im basalen und mesiotemporalen Teil des Gehirns (Jäncke, 2009). Als erhöhte Kontrollinstanz ist der dorsolaterale Präfrontalcortex (DLPFC) tätig: mit einem erhöhten Präsenzerleben ist Hirnaktivität in dem beidseitigen DLPFC negativ korreliert (Jäncke, 2009). Daraus kann geschlossen werden, dass der DLPFC die Hirnaktivität im dorsalen, visuellen Strang herunterfährt, wodurch die virtuelle Realität der tatsächlichen Umgebung als weit entfernt angesehen wird, das Präsenzerleben dementsprechend klein ist und so keine Handlungen für die virtuelle Umgebung geplant werden (Jäncke, 2009).

Psychotherapie und Forschung profitieren

Wie bei anderen Therapieformen trägt die Motivation des*der Patient*in wesentlich zum Therapieerfolg bei (Machulska et al., 2021). Obwohl dies nur teilweise von dem*der Therapeuten*in beeinflusst werden kann, bietet die VR-Therapie vergleichsweise ein hohes Mass an Kontrolle sowie ökologischer Validität – die Möglichkeit, die Forschungsergebnisse zu generalisieren – wovon vor allem die Wirksamkeits- und Prozessforschung profitieren, aber auch die neuropsychologische Forschung generell (Bohil et al., 2011; Machulska et al., 2021). Ein weiterer Vorteil der VR-Therapie findet sich in der bereits angesprochenen Möglichkeit, die alternative Realität individuell zu gestalten und fortlaufend verändern zu können, wodurch eine hohe Anzahl von Anwendungsbereichen ermöglicht wird (Machulska et al., 2021). Auch andere Faktoren bieten der VR-Therapie Vorteile, so konnten durch das Erfassen der Hirnaktivität in der Simulation natürlicher Situationen unter anderem neue Befunde bezüglich der an sozialer Interaktion und räumlicher Kognition beteiligten Hirngebiete gewonnen werden (Bohil et al., 2011).

Trotz den vielversprechenden Befunden der VR-Therapie ist es wichtig anzumerken, dass sie relativ zu anderen Therapieformen noch in den Kinderschuhen steckt: ein Grossteil der Studien sind durch fehlende Kontrollgruppen und kleiner Stichproben nur begrenzt aussagekräftig zur Wirksamkeit der VR-Therapie (Machulska et al., 2021).


Zum Weiterlesen

Fleming, L. (2022). Virtual reality therapy is here—For some people, it’s a better option. Very well mind. https://www.verywellmind.com/virtual-reality-therapy-may-be-a-viable-option-5215913

Machulska, A., Roesmann, K., Eiler, T. J., Grünewald, A., Brück, R., & Klucken, T. (2021). Der Einsatz von Virtueller Realität in der Psychotherapeutischen Praxis: Aktueller Forschungsstand, Chancen, Risiken und Herausforderungen. Psychotherapie Forum, 25(3–4), 169–176. https://doi.org/10.1007/s00729-021-00185-2

Literatur

Bohil, C. J., Alicea, B., & Biocca, F. A. (2011). Virtual reality in neuroscience research and therapy. Nature Reviews Neuroscience, 12(12), 752–762. https://doi.org/10.1038/nrn3122

Boeldt, D., McMahon, E., McFaul, M., & Greenleaf, W. (2019). Using Virtual Reality Exposure Therapy to Enhance Treatment of Anxiety Disorders: Identifying Areas of Clinical Adoption and Potential Obstacles. Frontiers in Psychiatry, 10, 773. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00773

Fleming, L. (2022). Virtual Reality Therapy Is Here—For Some People, It’s a Better Option. Very well mind. https://www.verywellmind.com/virtual-reality-therapy-may-be-a-viable-option-5215913

Jäncke, L. (2009). Virtual reality and the role of the prefrontal cortex in adults and children. Frontiers in Neuroscience, 3(1). https://doi.org/10.3389/neuro.01.006.2009

Machulska, A., Roesmann, K., Eiler, T. J., Grünewald, A., Brück, R., & Klucken, T. (2021). Der Einsatz von Virtueller Realität in der Psychotherapeutischen Praxis: Aktueller Forschungsstand, Chancen, Risiken und Herausforderungen. Psychotherapie Forum, 25(3–4), 169–176. https://doi.org/10.1007/s00729-021-00185-2

Maples-Keller, J. L., Bunnell, B. E., Kim, S.-J., & Rothbaum, B. O. (2017). The Use of Virtual Reality Technology in the Treatment of Anxiety and Other Psychiatric Disorders. Harvard Review of Psychiatry, 25(3), 103–113. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000138

Nascivera, N., Alfano, Y. M., Annunziato, T., Messina, M., Iorio, V. S., Cioffi, V., Sperandeo, R., Rosato, M., Longobardi, T., & Maldonato, N. M. (2018). Virtual Empathy: The added value of Virtual Reality in Psychotherapy. 2018 9th IEEE International Conference on Cognitive Infocommunications (CogInfoCom), 000321–000326. https://doi.org/10.1109/CogInfoCom.2018.8639906

Poetker, B. (2019). What Is Virtual Reality? (+3 Types of VR Experiences). G2 Learn Hub. https://learn.g2.com/virtual-reality

Roth, M., Schönefeld, V., & Altmann, T. (Eds.). (2016). Trainings- und Interventionsprogramme zur Förderung von Empathie. Springer Berlin Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-662-48199-8

Rueda, J., & Lara, F. (2020). Virtual Reality and Empathy Enhancement: Ethical Aspects. Frontiers in Robotics and AI, 7, 506984. https://doi.org/10.3389/frobt.2020.506984

Tull, Matthew. (2020). Virtual Reality Exposure Therapy Can Help PTSD. Very well mind. https://www.verywellmind.com/virtual-reality-exposure-therapy-vret-2797340

Ventura, S., Badenes-Ribera, L., Herrero, R., Cebolla, A., Galiana, L., & Baños, R. (2020). Virtual Reality as a Medium to Elicit Empathy: A Meta-Analysis. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 23(10), 667–676. https://doi.org/10.1089/cyber.2019.0681

Delegierte Psychotherapie

Diskriminierende Berufsbedingungen für Psychologen|innen

Für die psychotherapeutische Versorgung gibt es in der Schweiz verschiedene Behandlungskonzepte. Ein wichtiges ist die delegierte Psychotherapie. Diese schränkt jedoch den Zugang zur Behandlung von psychischen Störungen insofern ein, da nur die Leistungen von Psychologen|innen, die in einer Arztpraxis angestellt sind, von der Grundversicherung der Krankenkassen gedeckt werden. Die Psychotherapie von selbständigen Psychologen|innen wird nicht übernommen. Die beruflichen Möglichkeiten von psychologischen Psychotherapeuten|innen werden dadurch eingeschränkt.

Von André Widmer, Präsident ZüPP, Kantonalverband der Zürcher Psychologinnen und Psychologen
Lektoriert von Vera Meier

Wer in der Schweiz psychotherapeutische Behandlungen durchführen darf, ist gesetzlich geregelt. Zugelassen sind Ärzte|innen und Psychologen|innen mit einer psychotherapeutischen Weiterbildung beziehungsweise mit einem entsprechenden eidgenössischen Fach- oder Weiterbildungstitel. Das Psychologieberufegesetz (PsyG) regelt die psychotherapeutische Tätigkeit von Psychologen|innen. Es verlangt die vom Bund anerkannte entsprechende Weiterbildung nach Abschluss des Psychologiestudiums. Alle Psychologen|innen mit einem Weiterbildungstitel Psychotherapie werden im Psychologieberuferegister (PsyReg) des Bundes eingetragen. Die Weiterbildung dauert vier bis sechs Jahre. In Zuge dieser Weiterbildung werden unter anderem zwei Jahre klinische Praxiserfahrung verlangt. Nur Psychologen|innen mit einem entsprechenden eidgenössischen Weiterbildungstitel dürfen sich als Psychotherapeuten|innen bezeichnen. Die Durchführung von Therapien ist unter anderem im Rahmen einer Anstellung in einer öffentlich-rechtlichen Klinik, in einem Ambulatorium, privat-rechtlich in einer Arztpraxis oder selbständig in einer eigenen psychotherapeutischen Praxis zugelassen. Für die selbständige Tätigkeit in einer Praxis(-gemeinschaft) braucht es in allen Kantonen eine Bewilligung.

Spezialfall delegierte Psychotherapie

Über ein Drittel der psychologischen Psychotherapeuten|innen arbeitet sogenannt «delegiert» in einer ärztlichen Praxis. Dies ist eine spezielle Form der privat-rechtlichen Anstellung. Dafür ist in einzelnen Kantonen, wie zum Beispiel Zürich, ebenfalls eine Bewilligung erforderlich. Delegierte Psychotherapie bedeutet, dass die Behandlungen nicht eigenverantwortlich durch die psychologischen Psychotherapeuten|innen durchgeführt werden, sondern der ärztlichen Aufsichtspflicht unterstellt sind. Dies obwohl das PsyG die eigenverantwortliche Tätigkeit von psychologischen Psychotherapeuten|innen seit 2013 vorsieht. Dieser Widerspruch basiert auf der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG), das 1981 die delegierte Psychotherapie als Pflichtleistung der Krankenversicherer bestimmt hat; unter der Voraussetzung, dass die Psychotherapeuten|innen in den Praxisräumen eines Arztes oder einer Ärztin, unter deren Aufsicht und Verantwortung sowie im Rahmen eines Anstellungsverhältnisses arbeiten. Dieser vor fast vierzig Jahren getroffene und in verschiedener Hinsicht wichtige Entscheid ermöglichte damals, dass erstmals sowohl die ärztliche als auch die psychologische Psychotherapie über die Grundleistungen der Krankenversicherungen abgerechnet werden konnten. Dies war sowohl für die psychotherapeutische Versorgung in der Schweiz als auch für die Berufstätigkeit der Psychologen|innen sehr wichtig. 

Im Gegensatz zur delegierten Psychotherapie können selbständig arbeitende Psychologen|innen in eigener Praxis ihre Behandlungen aber bis heute leider nicht über die Grundversicherung der Krankenkassen abrechnen. Die Kosten müssen die Patienten|innen übernehmen. Zusatzversicherungen können in beschränktem Umfang einen Teil der Leistungen decken.

Weshalb die Psychologen|innen nicht zufrieden sind

Am meisten stört, wie bereits darauf hingewiesen, dass Psychologen|innen als selbständige Psychotherapeuten|innen, nicht über die Grundversicherung abrechnen können. Dazu kommt, dass gemäss dem Tarifsystem für die Abrechnung von medizinischen Leistungen (TARMED) für eine Stunde delegierte Psychotherapie rund 133 Franken verrechnet werden, für die ärztliche Psychotherapie dagegen rund 182 Franken; die Leistungen von Psychologen|innen werden also finanziell deutlich schlechter entschädigt. Weiter beklagen viele Psychologen|innen, die delegiert arbeiten, arbeitsvertragliche und andere Anstellungsprobleme. Dazu gehören zusätzliche Abgaben für Leistungen der Ärzte|innen wie Miete, Praxisführung etc. oder in grossen Arztpraxen ein hoher Leistungsdruck, welcher die Qualität der Behandlungen beeinträchtigt.

Das Anordnungsmodell soll die delegierte Psychotherapie ablösen

Die Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen (FSP) fordert vom Bundesrat zusammen mit anderen psychologischen Berufsverbänden eine Ablösung der delegierten Psychotherapie durch ein sogenanntes «Anordnungsmodell»: 

«Wer heute eine psychotherapeutische Behandlung benötigt, muss lange warten. Insbesondere bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen ist mit Wartefristen bis zu sechs Monaten zu rechnen. Dies, weil aktuell nur Psychiater|innen berechtigt sind, über die Grundversicherung abzurechnen. Da in der Schweiz zu wenig Psychiater|innen tätig sind, führt dies zu Wartefristen bis zu einem halben Jahr. Die Lösung ist einfach: Auch psychologische Psychotherapie muss von der Grundversicherung übernommen werden, wenn sie auf ärztliche Anordnung durchgeführt wird.» (FSP, 2018, Petition: «Hürden abbauen – Behandlung psychischer Krankheiten sicherstellen»)

Verlangt wird also, dass alle psychologischen Psychotherapeuten|innen, gleich wie die Psychiater|innen, direkt über die Grundversicherung der Krankenkassen abrechnen können. Als einzige Voraussetzung für die psychologische Psychotherapie soll gelten, dass diese ärztlich verordnet ist. Dadurch wird sowohl der Zugang zur Psychotherapie, und somit die breitflächige psychotherapeutische Versorgung der Bevölkerung, als auch die Berufssituation für Psychologen|innen verbessert. Den notwendigen Handlungsbedarf hat nun auch der zuständige Bundesrat Alain Berset anerkannt. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat der Psychologieberufekommission des Bundes (PsyKo) kürzlich einen Verordnungsentwurf für eine Neuregelung der Psychotherapie zur Diskussion vorgelegt. Auf die weitere Entwicklung kann man gespannt sein.

Delegierte Psychotherapie als Praxiserfahrung in der Weiterbildung
Im Rahmen der psychotherapeutischen Weiterbildung, die mit dem eidgenössischen Weiterbildungstitel abgeschlossen wird, werden zwei Jahre klinische Praxis nach Abschluss des Psychologiestudiums verlangt. Davon ist maximal ein Jahr in einer psycho-sozialen Institution im Rahmen einer psychologischen Beratungs- und Betreuungstätigkeit möglich, mindestens ein Jahr in einer rein psychotherapeutischen Tätigkeit. Das BAG spezifiziert letztere wie folgt: «(…) Während des klinischen, psychotherapeutischen Praxisjahres ist (…) eine psychotherapeutische Tätigkeit im klinischen Setting gefordert (…) [in dem] ein breites Spektrum psychischer Störungen und Krankheiten psychotherapeutisch behandelt wird, (…) und [im Rahmen derselben] der/die Weiterzubildende tatsächlich psychotherapeutisch tätig ist. Es kann dies im Einzelfall auch z.B. (…) eine psychiatrische Praxis (delegierte Psychotherapie) oder ein psychologisch geleitetes Ambulatorium mit psychotherapeutischem Auftrag sein. Wesentlich ist weiter, dass die fachlich qualifizierte Supervision am Praxisort sichergestellt ist.» (BAG, 2018, Häufige Fragen [FAQ] zum Psychologieberufegesetz). Die delegierte Psychotherapie bietet also die Möglichkeit, die während der Weiterbildung geforderte klinische Praxis ganz oder teilweise zu absolvieren. Im Kanton Zürich zum Beispiel ist für eine solche Anstellung eine spezielle Bewilligung erforderlich.


Zum Weiterlesen

Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen FSP (2018): Neuregelung der psychologischen Psychotherapie. Abgerufen am 17. Januar, 2019, vonhttps://www.psychologie.ch/fileadmin/user_upload/RZ_FSP_Argumentarium_DE_web.pdf

Literatur

Bundesamt für Gesundheit BAG (2018). Häufige Fragen (FAQ) zum Psychologieberufegesetz. Abgerufen am 17. Januar, 2019, von https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/berufe-im-gesundheitswesen/psychologieberufe/faq-psyg.html

Bundesamt für Gesundheit BAG (2018). Psychologieberufegesetz. Abgerufen am 17. Januar, 2019, von https://www.admin.ch/opc/de/classified-compilation/20091366/index.html

Bundesamt für Gesundheit BAG (2018). Psychologieberuferegister. Abgerufen am 17. Januar, 2019, von https://www.psyreg.admin.ch/ui/personensearch

Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen FSP (2018). Neuregelung der psychologischen Psychotherapie. Abgerufen am 17. Januar, 2019, von https://www.psychologie.ch/fileadmin/user_upload/RZ_FSP_Argumentarium_DE_web.pdf

Gesundheitsdirektion Kanton Zürich (2018). Psychologische Psychotherapie, Leitfaden für die Berufsausübung im Kanton Zürich. Abgerufen am 17. Januar, 2019, von https://gd.zh.ch/dam/gesundheitsdirektion/direktion/themen/gesundheitsberufe/psychotherapie/merkblaetter_gesuchsformulare/psychotherapie_leitfaden.pdf.spooler.download.1528875857838.pdf/psychotherapie_leitfaden.pdf

Y. Traber (2009). Vor- und Nachteile delegierter Psychotherapie. Ergebnisse einer Befragung von psychotherapeutischen Fachpersonen. Universität Zürich, Psychologisches Institut. 2009, überarbeitete Version. Abgerufen am 17. Januar, 2019, von http://www.gedap.ch/c050012/gedap/webx.nsf/0/6493812285BA2CA9C125758C0053863A/$file/DelPsychotherapie.pdf