Kinder in der Pandemie
Erlebnisse und Gedanken eines Kinderarztes
Welchen Preis haben Kinder in der Pandemie bezahlt? Wie macht sich der elterliche Stress bei den Kindern bemerkbar? Diese und weitere Fragen beantwortete uns Dr. Bruno Knöpfli – Kinderarzt und delegierender Psychotherapeut mit langjähriger Erfahrung.
Von Sebastian Junghans und Charlotte Baldenweg
Lektoriert von Hannah Meyerhoff und Berit Barthelmes
Illustriert von Shaumya Sankar
Folgendes Interview fand am 22. Juli 2021 statt. Das Interview wurde im Original auf Schweizerdeutsch geführt und anschliessend auf Hochdeutsch übersetzt. Dr. Bruno Knöpfli äusserte dabei seine freie Meinung. Seine Aussagen sind unabhängig von der Meinung der Redaktionsmitglieder des awares.
Wie hat sich dein Job verändert durch die Pandemie?
Ich war in der glücklichen Situation, eine grossräumige Praxis zu haben. Die grossen Behandlungszimmer waren schon immer auch Warteräumlichkeiten. Damit hatte ich eine optimal coronataugliche Praxis zur Verfügung. Niemand traf den anderen, die Patienten und Patientinnen liessen sich separieren. Der Betrieb war in diesem Sinne nicht beeinträchtigt. Im Gegensatz zu vielen aus meiner Kollegschaft, erfuhren wir sogar eine Umsatzsteigerung um 20 Prozent im Vergleich zum Vorjahr, was sehr viel ist. Erschwerend sind mehrere komplizierte Prozesse dazugekommen, welche den Aufwand erhöht haben. Für die Praxis als wirtschaftliches Unternehmen resultierte eine Steigerung.
Aus Patientensicht ergab sich die Situation, dass viele in anderen Praxen keinen Termin bekamen. Wahrscheinlich war das der Ausdruck einer Hilflosigkeit in dem Sinne, dass viele zu ihren Hausärzten und -ärztinnen wollten, wegen den komplexeren Betriebsabläufen aber keine Termine erhalten haben.
«Ich führte Telefonate, welche neu waren: Gespräche mit Kindern, die man überzeugen musste, sich in die Praxis zu wagen. Kinder beruhigen, die nicht mehr in die Schule gehen wollten.»
Knöpfli, 2021
Wie nehmen Kinder die Maske bei dir als Arzt wahr? Hat sich dieser Umgang im Laufe der Pandemie verändert?
Für mich selbst hat das äussere Auftreten eine untergeordnete Bedeutung, wie es auch bei den meisten Kindern der Fall ist. Die Kinder können sich auch relativ gut an geänderte Bedingungen und neue Situationen anpassen. Aber natürlich lassen theoretische Überlegungen Schwierigkeiten vermuten. Ein Kind schaut zuerst auf die Augen und den Mund. Dieses Dreieck wird durch die Maske verhüllt. Es müsste einen Einfluss auf den Umgang der Kinder mit uns haben. Vielleicht gab es bei uns keinen Effekt, da ich die meisten Kinder schon vor Corona kannte. Bei Fremden könnte das durchaus anders sein.
Auch bei Säuglingen konnte ich nichts Spezielles beobachten. Ich habe keinen Unterschied zu vergangenen Untersuchungen festgestellt. Aber ich achte auch darauf, Säuglinge bei der Untersuchung wenig zu bedrängen, in den meisten Fällen hängen die Kleinen an der Mutter, während ich untersuche. Das ist sogar essenziell für die Beurteilung. Ein Kind geringen Alters, das nicht die Mutter als Schutzort sucht, lässt eine Auffälligkeit in der Mutter-Kind-Beziehung vermuten.
Haben neben den Besuchen aufgrund von Grippe und Erkältungssymptomen auch andere Konsultationsgründe abgenommen bzw. zugenommen?
Ich habe tatsächlich eine Steigerung von Patienten und Patientinnen mit Husten feststellen müssen. Husten ist aber ein Symptom mit breitem ursächlichem Spektrum; er kann beispielsweise durch Asthma oder Infektionen entstehen. Die reinen Infektionen haben abgenommen. Wir hatten diesen Winter sehr viel weniger banale Infektionen als zuvor. Diese scheinen jetzt aber aufzuholen, sodass sie lediglich verspätet auftreten. So hatten wir im Frühling und Frühsommer extrem viele Patienten und Patientinnen mit Infektionen. Darüber gibt es auch Aufzeichnungen des Zürcher Kindesspitals, die zeigen, wie stark erhöht die Infektanfälligkeit in dieser untypischen Zeit geworden ist. Die Grippe selbst war vergangenes Jahr weniger stark im Vergleich zu früheren Jahren. Allerdings haben wir diesbezüglich auch wenig getestet, sondern vermehrt bezüglich Corona.
Viele, die Atembeschwerden oder Atemstörungen haben, zeigten auch ungewöhnliche Ängste. Darin begründete Konsultationen haben massiv zugenommen. Die Kinder und vor allem deren Eltern entwickelten Ängste, dass ernsthafte Probleme entstünden. Allerdings ist es nicht so, dass bei Kindern, die Komorbiditäten oder Vorerkrankungen aufwiesen, diese auch als Risikofaktor für einen schweren Verlauf gelten; Kinder sind grundsätzlich keine Risikopatienten in dieser Pandemie. Selbst bei schwer kranken Kindern spricht man nicht von Risikopatienten. Genau diese Patienten und Patientinnen hatten aber grosse Angst.
Ist ein Kind vorerkrankt, dann löst das auch bei anderen Familienmitgliedern eine riesige Verunsicherung aus. Es wird probiert, das betroffene Kind vor jeglichen möglichen Ansteckungsquellen fernzuhalten. Insbesondere Familien mit Asthmatikern und Asthmatikerinnen oder auch Frühgeborenen, die beatmet werden mussten, waren besonders verunsichert. Bei Patienten und Patientinnen mit Immundefiziten war diese Reaktion nachvollziehbarer; man wusste lange nicht, wie solche Patienten und Patientinnen auf eine Coronainfektion reagieren würden. Glücklicherweise sind auch diese Kinder nicht stark gefährdet. Irgendwann kam ich an den Punkt, an dem ich ungewöhnlich viele Angststörungen als Komorbidität diagnostizieren musste; unabhängig vom Verlauf ihrer Krankheiten war die Angst immens.
Welche Symptome psychischer Erkrankungen haben bei Kindern zugenommen? Internalisiert oder externalisiert? Die Angststörungen weisen eher auf internalisierte Symptome hin.
Ich würde das so unterschreiben. Aber jede Erkrankung ist schlimmer geworden durch Corona. Es war eine Zusatzbelastung. Und für Kranke ist eine Zusatzbelastung ein Problem, wenn sie sowieso schon am Limit sind. Dann kommt noch etwas dazu und das Fass läuft über.
Wir werden vermutlich noch länger mit Corona leben müssen – Was kann man tun, um Kinder in ihrem Alltag mit Corona zu unterstützen?
Ich verstehe nicht, weshalb diese Fragestellung seit dem Ausbruch von Corona derart fundamental stets von Neuem gestellt wird. Wir haben eine Tradition sowie gute Evidenz, auf Grund dessen wir eigentlich wissen sollten, wie wir mit Kindern umzugehen haben. Ausserdem haben wir eine Bundesverfassung, die besagt, dass ein Kind ein Recht auf Schulung, körperliche Aktivität und gesellschaftliche Kontakte oder Interaktionen auf einer persönlichen Ebene hat. Dass derart elementare Aspekte in Zusammenhang mit der Entwicklung von jungen Menschen in Frage gestellt werden, verstehe ich nicht und habe ich nie verstanden. Auch eine Population zu schützen, um dadurch eine andere Population in ihren Grundrechten einzuschränken, trifft bei mir auf Unverständnis. Wir müssen zurückkommen zu unseren Wertvorstellungen, die wir über Jahrzehnte sinnvoll und differenziert entwickelt haben und diese nicht einfach in einer ad hoc Reaktion über Bord werfen. Medizinisch gesehen ist das unseriös und widerspricht den heute geltenden Kriterien nach massvoller und evidenzbasierter Handlungsweise. Dies gilt auch für die Anfangsphase, als man die Gefahr noch nicht einschätzen konnte. Die Medizin basiert auf dem Prinzip, dass man bei einer Intervention abwägen muss, was das Potenzial sowohl auf der Wirkungs- wie auch auf der Nebenwirkungsseite ist. Wenn man die Nebenwirkungen nicht abschätzen kann, darf man sie nicht durchführen. Macht man sie trotzdem, ist das unethisch, sie verkommt zu einem Versuch, bei dem man nicht weiss, wie gross die Kosten sind und wer sie zu tragen hat. Jedes ethische Komitee hätte für eine Nichtdurchführung entschieden. Jetzt wurde politisch entschieden.
«Kinder mussten drei Grundrechte aufgeben, um andere zu schützen.»
Knöpfli, 2021
Eltern haben ein stressiges Jahr hinter sich. Wie macht sich der elterliche Stress bei den Kindern bemerkbar?
Es gibt gute wissenschaftliche Studien, welche das belastendste Alter von Menschen in der heutigen Gesellschaft untersuchten. Dabei ergab sich, dass die tragende und am massivsten belastete Bevölkerungsschicht die 30 – 50-jährigen sind. Das ist natürlich auch die Population, in der es viele Eltern von Kindern gibt. Eltern haben massive Belastungen durch Corona erfahren. Einerseits hatten sie oft keinen Job mehr; ihre Existenz war bedroht. Andererseits erlebten sie eine Doppelbelastung, weil die Kinder nicht in der Schule betreut wurden und sie sie zu Hause betreuen mussten. Zusätzlich konnten sie nicht planen. Selbst wenn Eltern in der Lage waren, sich zu organisieren, dann war die Planungsunsicherheit derart gross, dass man am nächsten Tag oft wieder vor einer anderen Situation stand. So konnten selbst die agilsten Leute sich nicht mehr auf diese Zusatzbelastungen einstellen.
Wenn man schaut, wie das jetzt weitergeht, sehe ich kein Ende. Die Risikopopulation ist jetzt geimpft; das ist ein Privileg und sicherlich angenehm für diese Population. Andere Länder sind eine andere Strategie gefahren, wobei zuerst die Übertragenden geimpft wurden und die Risikopopulation dazu instruiert wurde, sich möglichst nicht anzustecken. Theoretisch hätte man so den Infekt schneller im Griff gehabt. Wir haben jetzt zuerst die Risikopopulation geimpft und dann die Übertragenden. Wer überhaupt noch nicht drangekommen ist, sind die Kinder. Das heisst, dass Eltern ungeimpfter Kinder nun dauerhaft am Testen sind, damit sie wenigstens ein bisschen Bewegungsfreiheit haben. Sie müssen sich umständlich organisieren, um an gesellschaftlichen Anlässen teilnehmen zu können oder in die Ferien zu gehen; anderenfalls bleiben sie isoliert.
Je jünger ein Kind ist, desto stärker hängt dessen Gedeihen von der Gesundheit der Eltern ab. Kinder, die gesunde und belastbare Eltern haben, sind meist selbst gesund und belastbar. Es gibt Kinder, die Betreuungsaufgaben übernehmen, zum Beispiel von kranken oder ausgebrannten Eltern. Diese Kinder sind natürlich massiv und inadäquat belastet. Die Auswirkungen davon sieht man meist nicht sofort, sondern erst nach einiger Zeit bis in ein paar Jahren. Ausserdem kann dies ein entwicklungshemmender Faktor sein. Anstatt dass die Kinder betreut werden, müssen sie selbst betreuen und werden zu Care-Givern.
Es wird berichtet, dass die Kinder- und Jugendpsychiatrien ausgelastet seien. Therapieplätze für Kinder zu finden hat sich schon vor der Pandemie schwierig gestaltet. Haben die Überweisungen für Psychotherapien zugenommen? Was müsste dahingehend verbessert werden?
Wir haben eine spezielle Situation, weil ich eine psychologische Abteilung in der Praxis habe. Das ist aber eine Ausnahmesituation. Die meisten Praxen haben das nicht. Von der Kollegschaft hört man, dass sie riesige Probleme mit psychologischen Überweisungen haben. Wir hatten zahlreiche Anfragen mehr zu übernehmen.
Die Gesundheitspolitik befindet sich dahingehend in einem Umsturz. Die delegierende Psychotherapie und die Zusammenarbeit zwischen Medizin und Psychologie wird nun eher aufgehoben und es geht in Richtung wie bei den Physiotherapeuten und -therapeutinnen. Der Doktor macht eine Verordnung und dann kann ein Patient oder eine Patientin zum Psychotherapeuten, zur Psychotherapeutin. Wenn das so laufen wird wie mit der Physiotherapie, dann ist das eine Erleichterung für die Allgemeinheit wegen der höheren Verfügbarkeit und Einfachheit. Aber so wie ich die Bundesbehörden kenne, ist wie bei anderen medizinischen Dienstleistungen der Preis ein wichtiger, wenn nicht ein dominierender Faktor. Es könnte schwieriger werden, einen Therapieplatz zu bekommen, weil es um Versicherungsgelder geht. Ob sich das insgesamt positiv auswirken wird, steht in den Sternen.
Welchen Preis haben Kinder deiner Meinung nach in der Pandemie bezahlt?
Kinder mussten drei Grundrechte respektive erwiesene entwicklungs-fördernde Aspekte aufgeben/einschränken, um andere zu schützen. Die drei Grundrechte sind der Anspruch auf Bildung, der Anspruch auf körperliche Aktivität und Bewegung und der Anspruch auf soziale Kontakte. Sie selbst haben kaum Profit von den massiven Einschränkungen. Kinder als Population sollten in diesem Sinne nicht mit derartig einschneidenden Coronaeinschränkungen belastet und in ihrer Gesundheit beeinträchtigt werden. In Diskussionsforen am Fernsehen wird aber entgegen diesen Fakten davon gesprochen, dass Kinder ohne jegliche Einschränkungen diese Massnahmen hinnehmen/überstehen können.
Kinder erlebten Isolation, weniger Austausch mit Gleichaltrigen und Sorgen um Angehörige. Was könnten langfristige Folgen dieser speziellen Situation sein?
Bezüglich Bildung werden wir ganz sicher einen Bildungsrückstand erfahren. Es gibt dazu Untersuchungen, bei denen Medizinstudierende ihre erste Propädeutikumprüfung absolvierten. Normalerweise sind dort 5 Prozent durchgefallen; jetzt sind es 50 Prozent. Das heisst bei der reinen Wissensvermittlung ist ganz sicher ein Defizit vorhanden.
Bildung hat aber nicht nur ein Wissensvermittlungsauftrag, sondern auch den Auftrag, ein soziales Netzwerk zu erstellen. Im Berufsleben ist ein gutes soziales Netzwerk sehr wichtig, wenn die eigenen Grenzen ausgelotet sind. Ein intaktes Netzwerk respektive eine gute Kollegschaft kann dabei meist helfen. Wer diese Kollegen und Kolleginnen im Studium nicht kennenlernt, hat weniger Möglichkeiten. Der häufigste Kennenlernort ist nach wie vor die Schule und das Studium.
Wenn das Studium so aussieht, dass Erstsemestrige erzählen, dass sie noch nie in einer Vorlesung waren, obwohl sie seit einem Jahr studieren, ist das für mich eine Katastrophe. Sie müssen im «Lichthof» andere Kollegen und Kolleginnen treffen und sich austauschen; sie müssen Karriereinteressen, Vertiefungsrichtungen und so weiter voneinander erfahren. Nur auf diese Weise weiss man, wen man fragen kann, wenn man ein gröberes Problem zu lösen hat. Wenn man diese Personen wirklich kennt, sind der Zugang und die Auskunft anders als bei Unbekannten.
Als «alter Arzt», der den Nutzen von Wissen gegenüber dem des sozialen Netzwerkes abschätzen kann, schätze ich die Wichtigkeit des sozialen Netzwerkes grösser ein als die des reinen Wissens, insbesondere in einer Leitungsfunktion.
Die grosse Frage ist, was bleibt? An was gewöhnen wir uns? Der Mensch ist ein Gewohnheitstier. Wenn soziale Kontakte nun ins Internet verlagert werden, verändert sich etwas. Ob das gut oder schlecht ist, wird sich noch zeigen. Aber ich würde meinen, um Vertrauen zu gewinnen, um einen Menschen so zu erleben, dass man genügend vertraut ist, ihn anzurufen/anzusprechen, muss man ihn wahrscheinlich persönlich gesehen haben. Eine reine Internetbeziehung zu haben langt nicht.
«Wenn das Studium sich so gestaltet, dass Erstsemestrige sagen, sie seien noch nie in einer Vorlesung gewesen, obwohl sie seit einem Jahr studieren, ist das für mich eine Katastrophe. Das Studium dient nicht nur der Wissensvermittlung, sondern auch dem Networking, wozu persönliche Kontakte unabdingbar sind.»
Knöpfli, 2021
Möchtest du uns Psychologiestudierenden noch etwas auf den Weg geben?
An psychologischen Fortbildungen treffe ich oft auf eine Vorgehensweise, bei der verschiedene psychologische Techniken besprochen werden. Es gibt ganze Kongresse über psychotherapeutische Analysen, über verhaltenstherapeutische Ansätze etc. Die Kongresse werden so geführt, dass man über ein System redet, aber nicht über die Patienten und Patientinnen. Man spricht über die Güte eines Systems, unabhängig von den zu Behandelnden. Vielleicht ist das eine Gegenbewegung zu dem, was die Medizin macht. Mediziner und Medizinerinnen beurteilen die Patienten und Patientinnen, indem sie eine Diagnostik machen und auf die Diagnostik beziehungsweise auf dem damit verbundenen «Stempel», den der Patient oder die Patientin trägt, wird die Therapie ausgerichtet. Das drehen viele Psychologen und Psychologinnen aus meiner Sicht extrem um. Eine Diagnose ist verpönt, man will nicht «stempeln» und man sieht das Ganze viel offener. Dadurch geht aber vielfach der diagnostische Ansatz verloren. Man wendet dann generelle Prinzipien auf jeden an. Man darf den Patienten als Individuum nicht vergessen.
Ein zweiter Aspekt, den ich Psychologiestudierenden gerne auf den Weg geben würde: Wenn ein Arzt oder eine Ärztin einen Patienten betreut, dann geht er davon aus, dass er seine Informationen anderen Kollegen oder Kolleginnen im Interesse des Patienten weitergeben kann/muss. Das birgt sicher eine Datenschutzproblematik in sich. Ich meine aber, dass auch dieser Punkt in der Psychologie etwas fest verschoben ist. Das Geheimnis, das man mit dem Patienten oder der Patientin teilt, muss in der Sitzung bleiben und damit bleibt es innerhalb dieser Zweierbeziehung. Wenn man das für einen gesamtheitlicheren Aspekt von Gesundheit im Sinne einer mehr interdisziplinären Betreuung öffnen würde, würden meiner Meinung nach Patienten und Patientinnen mehr von Behandlungen profitieren; die Auflösung dieser Zweierbeziehung hinzu einer grösseren und offeneren Struktur von Betreuung und involvierten Personen wäre nützlich.
Dr. med. Bruno Knöpfli ist seit 2011 in einer Zürcher Praxis für Kinder- und Jugend-Medizin tätig. Im Rahmen dieser Arbeit bietet er ambulante pädiatrische Grund- und Notfallversorgung an und ist in den Bereichen der pädiatrischen Pneumologie und pädiatrischen Sportmedizin tätig. Des Weiteren ist er delegierender Psychotherapeut. Dr. med. Bruno Knöpfli studierte von 1977 bis 1985 Medizin an der Universität Zürich und promovierte 1986. Er sammelte internationale Erfahrung und war unter anderem Chefarzt und Direktor der Alpinen Kinderklinik Davos.
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