Die umstrittene Ätiologie, Problematik und Funktion des Zähneknirschens
Obwohl es sich bei Bruxismus um ein medizinisches Problem handelt, deutet sogar die Alltagssprache auf eine Verbindung zur Psychologie hin. Diese nicht unumstrittene Assoziation führt viele Jahre zurück und wirft eine noch grundlegendere Frage auf: Hat Bruxismus auch eine adaptive Funktion?
Von Julia J. Schmid
Lektoriert von Phillip Seibt und Marina Reist
Illustriert von Kerry Willimann
Die Idee eines Artikels zu Bruxismus kam mir etwas unkonventionell vor. Da mich das Thema aber bereits seit einiger Zeit beschäftigte, wagte ich es dennoch, den Vorschlag in unsere halbjährliche Konzeptsitzung einzubringen. Statt der erwarteten Fragen wie «Bruxismus, was ist das?!» oder «Ein Artikel zu Zahnproblemen in einem Psychologiemagazin?!», stiess das Thema auf Begeisterung und endete in einer Diskussion über die eigenen Erfahrungen mit Zähneknirschen. Ist die Assoziation zwischen Bruxismus und Psychologie also doch gar nicht so abwegig?
Bruxismus, was ist das?!
Bruxismus, umgangssprachlich auch Zähneknirschen genannt, bezeichnet eine sich wiederholende Kaumuskelaktivität, die durch Knirschen oder Pressen mit den Zähnen und/oder durch Verkrampfen und Anspannen des Unterkiefers gekennzeichnet ist (Lobbezoo et al., 2013). Dabei werden extrem starke Kräfte ausgeübt, die die des funktionellen Kauens weitaus übersteigen und den Kiefer enorm belasten (Slavicek & Sato, 2004). Dies kann neben Schmerzen und Schmerzausstrahlung zu zahlreichen zahnärztlichen Folgeschäden führen (Slavicek & Sato, 2004). Die Folgeschäden können die Zähne direkt betreffen (z. B. Abnutzung der Zahnsubstanz), den Zahnhalteapparat (z. B. Zahnlockerungen), die Muskulatur (z. B. Funktionsstörungen, Überempfindlichkeit) oder die Kiefergelenke (z. B. Einschränkungen der Unterkieferbeweglichkeit, Gelenkknacken) (Korn, 2005). Häufig stellen sich die Betroffenen beim Arzt aufgrund von Kopf-, Gesichts-, Kiefer-, Zahn- und Ohrenschmerzen oder Verspannungen der Kau- und Nackenmuskulatur vor (Vavrina & Vavrina, 2020). Im Falle einer Schmerzchronifizierung, treten teilweise zusätzlich Angst- und Depressionssymptome auf (Jochum et al., 2019). Bruxismus geht aber nicht zwingend mit den genannten Symptomen einher (Peroz, 2018). Rund 60 Prozent der Betroffenen sind beschwerdefrei oder sich ihrer Bruxismusaktivität nicht einmal bewusst (Hoffmann & Piekartz, 2020). In Einzelfällen führt das dazu, dass der Bruxismus erst beim Zahnarztbesuch aufgrund von Zahnschäden erkannt wird (Vavrina & Vavrina, 2020).
Am Tag ist nicht gleich in der Nacht
Aus ätiologischen Gründen wird anhand der Tageszeit, zu der das Knirschen auftritt, zwischen Wach- und Schlafbruxismus unterschieden (Lavigne et al., 2008). Schlafbruxismus wird als unbewusste schlafassoziierte Bewegungsstörung angesehen, die in Verbindung mit Schlafstadienwechseln und sogenannten Mikroweckreaktionen («sleep-micro-arousal») auftritt (Bernhardt, 2015). Wachbruxismus findet im Wachzustand statt und kann somit bewusst wahrgenommen werden (Bernhardt, 2015). Betroffene können unter einer oder beiden Formen gleichzeitig leiden, wobei letzteres das Risiko für auftretende Schmerzen stark erhöht (Schmoeckel et al., 2018). Die Prävalenz des Wachbruxismus liegt unter Erwachsenen bei 20 Prozent und tritt bei Frauen vermehrt auf (Lavigne et al., 2008). Der Schlafbruxismus ist geschlechtsunabhängig und kommt, mit einer Prävalenz von ungefähr 8 Prozent aller Erwachsener, etwas seltener vor (Ommerborn, 2013). Am häufigsten tritt Bruxismus zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auf (Peroz, 2018; Vavrina & Vavrina, 2020). Bruxismus ist also kein seltenes, sondern ein in der Bevölkerung weit verbreitetes Phänomen (Vavrina & Vavrina, 2020).
Ein Artikel zu Zahnproblemen in einem Psychologiemagazin?!
Die Verbindung zwischen Bruxismus und Psychologie hat sich sogar in unseren alltäglichen Sprachgebrauch eingeschlichen (Schule, 2008). Verschiedene Redewendungen und Ausdrücke wie «Zähne zusammen und durch», «die Zähne zusammenbeissen», «auf die Zähne beissen», «da musst du dich jetzt durchbeissen», «man beisst sich daran die Zähne aus», «er hat sich daran festgebissen», «verbissen», «zähneknirschend», «die Zähne zeigen» oder «Probleme durchkauen» verdeutlichen eindrücklich die Assoziation zwischen der Kaumuskelaktivität und psychologischen Phänomenen. Das Zusammenpressen der Zähne wird im Alltag also mit einer allgemeinen Anspannung in Verbindung gebracht (Lange, 2013). Noch vor Beginn der modernen Wissenschaft galt der Bruxismus in der Sprache, Literatur und Kunst als Symbol für Frustration, Angst und psychische Erregung (Lange, 2016). Doch ist diese in unserer Kultur und Sprache verankerte Assoziation auch wissenschaftlich belegt?
Emotionale Anspannung als Ursache? – Wenn sich Selbstberichts- und EMG-Daten widersprechen
Die sich im Sprachgebrauch andeutende Annahme, dass Bruxismus mit angespannten Lebenssituationen zusammenhängt, hat eine lange Tradition, die bis ins Altertum zurückreicht und sich auch noch im heutigen klinischen Alltag widerspiegelt (Lange, 2013). Patient*innen berichten während stressigen Lebensphasen häufig über eine Zunahme ihrer Bruxismusaktivität oder das Bruxismusverhalten wird von Ärzt*innen auf Stress zurückgeführt (Manfredini & Lobbezoo, 2009). Diese Assoziation stützt sich auf einige frühere Fallserien, die eine Zunahme der Bruxismusaktivität und damit einhergehenden Schmerzen nach Stresssituationen feststellten (z. B. Rugh & Lemke, 1984). Auch neuere Studien, die auf klinischen und/oder selbstberichteten Bruxismus-Diagnosen basieren, sprechen für die Bruxismus-Stress-Beziehung (Manfredini & Lobbezoo, 2009). Entsprechend berichten Betroffene über mehr Lebens- und Alltagsstress, Arbeitsbelastung, Übermüdung und leiden tendenziell unter mehr Angst- und Depressionssymptomen (Ohayon et al., 2001; Gungormus & Erciyas, 2009; Giraki et al., 2010). Bruxistisches Verhalten kann als Folge eines stressreichen Tages sowie antizipatorisch auf Belastungen, die am nächsten Tag erwartet werden, auftreten (Korn, 2005). Menschen, die an Bruxismus leiden, sind weniger gut in der Lage, sich zu entspannen bzw. Entspannungsphasen auch in diesem Sinne zu nutzen (Wolowski & Repges, 2013). Passend dazu zeigt sich ein Zusammenhang zwischen Bruxismus und der Konzentration von Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin (Seraidarian et al., 2009). Möglicherweise beeinträchtigt emotionaler Stress die Schlafqualität und verursacht häufigere Schlafstadienwechsel, deren Nebenprodukt die Bruxismusaktivität ist (Manfredini et al. 2005).
Generell gehen viele psychiatrische Störungen, insbesondere Depressionen und Angststörungen, aber auch ADHS sowie neurologische Erkrankungen mit Bruxismus und den assoziierten Schmerzen einher (Souto-Souza et al., 2020; Geniş & Hocaoğlu, 2020). Darüber hinaus wird Bruxismus mit den Persönlichkeitsmerkmalen Neurotizismus (Sutin et al., 2010) und Psychotizismus (Shen et al., 2018), einer erhöhten Stresssensitivität (Manfredini et al., 2004) sowie zwanghaftem Verhalten, zwischenmenschlicher Sensibilität und paranoider Ideen in Verbindung gebracht (Shen et al., 2018).
«The grinding of teeth has long been held as one physical manifestation of stress and anxiety.»
Sutin et al., 2010, S. 402
Konträr dazu wurde in Studien, die die Bruxismusaktivität im Schlaf mittels EMG ableiteten, keine oder nur schwache Belege für eine Bruxismus-Stress-Beziehung gefunden (Manfredini & Lobbezoo, 2009). Daher mehren sich Zweifel an der Allgemeingültigkeit dieses Zusammenhangs (Lange, 2018). Einen Erklärungsversuch lieferten Manfredini und Lobbezoo (2009) in ihrem systematischen Review. Sie vermuten, dass in Selbstberichtsstudien von Proband*innen nicht die Bruxismusaktivität an sich, da diese unbewusst abläuft, sondern die Schmerzen (z. B. der Kaumuskulatur) berichtet werden. Dies würde bedeuten, dass Stress eher mit den Schmerzen einhergeht, aber nicht zwingend mit dem Schlafbruxismus (Manfredini & Lobbezoo, 2009). Dafür spricht einerseits, dass chronischer Stress zu einer Senkung der Schmerzschwelle führen kann (Jochum et al., 2019) und andererseits, dass Bruxist*innen, die unter Schmerzen leiden, höhere Depressionswerte aufweisen als Bruxist*innen ohne Schmerzen (Camparis & Siqueira, 2006). Die Hypothese von Manfredini und Lobbezoo (2009) geht aber noch weiter. So vermuten sie, dass die Schmerzen nicht von Schlafbruxismus, sondern von unbewusstem Wachbruxismus stammen. Dieser wird in der Literatur nämlich konsistenter und methodenübergreifend mit psychosozialen Faktoren und psychopathologischen Symptomen wie Stress, Angst und Depression assoziiert (z. B. Endo et al., 2011; Ahlberg et al., 2013). So wird angenommen, dass er eine Folge emotionaler Anspannung ist, die die Betroffenen dazu zwingt, mit einer verlängerten Kontraktion ihrer Kaumuskeln zu reagieren (Manfredini & Lobbezoo, 2009). Andere Autor*innen dagegen sehen die psychologischen Probleme als Folge des chronischen Schmerzes und nicht als Ursache des Bruxismus (Wolowski & Repges, 2013).
Diagnostik
In EMG-Studien wurde gezeigt, dass Patient*innen mit Kiefer- und Gesichtsschmerzen häufig falsch-positive Aussagen zum Bruxismus machen. Aufgrund der diagnostischen Herausforderungen wurde ein evidenzbasiertes Stufensystem entwickelt. Dieses unterteilt in einen «möglichen» Bruxismus auf Basis eines Selbstberichts, einen «wahrscheinlichen» Bruxismus anhand des Selbstberichts inklusive klinischer Anzeichen sowie einen «definitiven» Bruxismus, welchem zusätzlich eine Polysomnografie zugrunde liegt (Lange, 2018).
Wenn nicht Stress, was dann?
Seit über 100 Jahren rätselt die Wissenschaft über die Ursachen von Wach- und Schlafbruxismus (Lange, 2018). Nachdem zunächst Theorien zu psychischen Ursachen dominierten, wurden in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts Störungen des Zahnkontakts als ursächlich angenommen (Lange, 2018). Letzteres spielt aber nach heutigem Wissenstand nur eine zu vernachlässigende Rolle (Lange, 2016). So ist die Ätiologie noch immer nicht eindeutig geklärt (Vavrina & Vavrina, 2020). Sie gilt zwar generell als multifaktoriell bedingt, aber es bleibt unklar, welche Faktoren beteiligt sind und vor allem wie diese interagieren (Schneider et al., 2007). In den letzten Jahren rückten zunehmend Störungen zentraler Neurotransmittersysteme in den Fokus (Dharmadhikari et al., 2015; Lange, 2016). So hat sich gezeigt, dass verschiedene Psychopharmaka wie Antidepressiva der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Ritalin (ein Medikament zur Behandlung von ADHS) und Antipsychotika Bruxismus auslösen können (Lange, 2016; Rajan & Sun, 2017; Garrett & Hawley, 2018). Aber auch Nikotin, Alkohol, verschiedene Drogen und hoher Koffeinkonsum erhöhen das Bruxismusrisiko (Ohayon et al., 2001; Rintakoski & Kaprio, 2013). Diesen Stoffen ist gemeinsam, dass sie einen zentralen Einfluss auf den Dopamin- oder Serotoninstoffwechsel nehmen (Lange, 2016). Daraus lässt sich ableiten, dass Bruxismus mit diesen Neurotransmittersystemen in einem engen Zusammenhang stehen muss. Als wahrscheinlichster Mechanismus wird angenommen, dass Serotonin die Freisetzung von Dopamin unterdrückt, was zu einer durch Serotonin induzierten Enthemmung von Bewegungen führt und so die wiederholten Muskelkontraktionen des Bruxismus bedingt (Rajan & Sun, 2017). Da auch chronischer Stress einen Einfluss auf das Dopaminsystem hat, sprechen diese Erkenntnisse indirekt auch für die Bruxismus-Stress-Beziehung (Manfredini & Lobbezoo, 2009). Neben den genannten psychologischen und exogenen Faktoren haben sich auch genetische Dispositionen als entscheidend erwiesen (Rintakoski et al., 2012; Takaoka et al., 2017). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Wachbruxismus psychologisch bedingt zu sein scheint, während Schlafbruxismus eher als zentralnervöse Störung angesehen wird (Heidner, 2019). Aufgrund möglicher genetischer Einflüsse sowie der engen Verbindung zwischen Bruxismus und zentralnervöser Prozesse, lohnt sich ein Blick auf eine mögliche evolutionspsychologische Erklärung für das Auftreten von Bruxismus.
Ein Überbleibsel längst vergessener Zeiten?
Die Zähne sind im Tierreich und besonders bei Primaten ein emotionales Ausdrucksmittel, ein Werkzeug und eine Waffe (Anderson, 1984; Bernhardt, 2015). So ist das limbische System, als emotionales Zentrum des Zentralnervensystems, direkt mit dem Kauorgan verschaltet (Bernhardt, 2015). Verschiedene Säugetiere knirschen in Stresssituationen mit den Zähnen, um den Gegner einzuschüchtern und sich auf einen möglichen Kampf vorzubereiten (Every, 1965). Dieses Verhalten bringt ihnen einen erheblichen Überlebensvorteil. Every (1965) vermutete, dass sich beim Menschen die Zähne im Laufe der Evolution zwar zurückgebildet haben, er aber immer noch über diesen Instinkt verfügt und daher, sobald er unter Stress gerät, seine wichtigste biologische Waffe «schärft» (Every, 1965).
«I suggest that man possesses an instinct to sharpen and repeatedly resharpen, whenever under stress, his cardinal biological weapon.»
Every, 1965, S. 685
Für Everys (1965) Hypothese sprechen Tierexperimente, in denen Bruxismus durch Stress induziert werden konnte (z. B. Rosales et al., 2002). Gemäss dieser Annahme ist Bruxismus beim Menschen also ein durch Stress auslösbares Überbleibsel der Evolution. Andere Hypothesen gehen weiter und sprechen Bruxismus auch heute noch eine adaptive Funktion zu (Lange, 2018). So wird er als Entspannungsverfahren und Stressbewältigungsmechanismus angesehen. Da der moderne Mensch im Gegensatz zu seinem vormenschlichen Verwandten viel weniger Zeit mit Kauen verbringt, ist der Zeitraum für die «kaubezogene Stressbewältigung» erheblich verkürzt. Wachbruxismus könnte demzufolge als Kompensationsmechanismus zum Umgang mit emotionalem Stress verstanden werden (Lange, 2018).
Eine Krankheit, ein Verhalten oder doch eine physiologische Adaptation?
Die Betrachtung der evolutionären Theorien und die Tatsache, dass Bruxismus trotz seiner möglicherweise negativen Effekte in der Bevölkerung weitverbreitet ist, lässt vermuten, dass er auch adaptive Funktionen aufweist (Lange, 2018).
In den meisten Fällen hat Schlafbruxismus keinen störenden Effekt auf die grundlegende Schlafarchitektur (Ommerborn, 2013). Im Gegenteil: Er wird bei Atmungsstörungen (z. B. Schlafapnoe) und Sodbrennen sogar als protektiv angesehen (Peroz & Peroz, 2020). Die Muskelanspannungen während des Schlafes halten die oberen Atemwege frei (Heidner, 2019). Bei Sodbrennen wiederum regt die Kaumuskelaktivität die Speichelproduktion an, was zu einer Verdünnung der Magensäure führt (Peroz & Peroz, 2020). Zudem wird Bruxismus durch eine bessere Befeuchtung des Mund- und Rachenraums eine kariesprotektive Wirkung eingeräumt (Imhoff, 2020).
In unmittelbarer Erwartung einer körperlichen Anstrengung werden häufig unbewusst die Zähne zusammengebissen. Dies wird als Schutzfunktion für die Zähne und den Kiefer, als Mechanismus zur Verbesserung der Körperhaltung und der allgemeinen, muskulären Kraftentfaltung interpretiert (Lange, 2018). Eine weitere adaptive Funktion des Bruxismus könnte darin liegen, die Schneidfähigkeit der Zähne zu verbessern (Lange, 2018). Auch wird vermutet, dass Wachbruxismus, ähnlich wie Kaugummikauen, die Aufmerksamkeit und die kognitive Leistungsfähigkeit verbessern kann (Lange, 2016).
Im Labor induzierter Bruxismus reduziert die Konzentration des Stresshormons Cortisol und hemmt die Sympathikusaktivität, was für eine entspannungsfördernde Wirkung spricht (Tahara et al., 2007; Bernhardt, 2015). Auch tierexperimentelle Studien belegen, dass eine erhöhte Aktivität des Kauorgans schädliche Effekte des psychischen Stresses abschwächt (z. B. geringere Ausschüttung von Stresshormonen und Entzündungsmediatoren) (Bernhardt, 2015). Bruxist*innen zeigen weniger funktionale und mehr dysfunktionale Stressbewältigungsstrategien (Schneider et al., 2007; Giraki et al., 2010). Aufgrund dessen liegt der Verdacht nahe, dass eine inadäquate Bewältigungsstrategie Bruxismus provozieren kann (Wolowski & Repges, 2013). Bruxismus ist entsprechend nicht nur als Stressreaktion zu sehen, sondern auch als Form von Stressmanagement und «Notlösung» bei psychischer Überlastung (Vavrina & Vavrina, 2020).
Zumindest eine leichte Kaumuskelaktivität ist sowohl im Schlaf als auch im Wachzustand nahezu ubiquitär (Lange, 2018). Bis zu einem gewissen Grad ist Bruxismus zum Spannungsabbau und als Ausdruck der Körpersprache notwendig (Schule, 2008). Aus diesen Gründen wird Bruxismus nicht als Krankheit angesehen, sondern gilt als Verhalten bei ansonsten Gesunden (Heidner, 2019) mit teilweise schützendem Charakter (Lange, 2018). Als pathologisch werden hingegen die bei manchen Betroffenen auftretenden Schmerzen, Zahnschäden und andere assoziierte Beschwerden bezeichnet (Schule, 2008).
Die aktuelle Forschung zeigt, dass die alltagsprachlichen Ausdrücke, welche eine Verbindung zwischen Bruxismus und Psychologie andeuten, durchaus berechtig sind. Die evolutionäre Entstehung reicht weit in der Stammesgeschichte des Menschen zurück, doch auch heute noch hat Bruxismus eine adaptive Funktion, beispielsweise bei der Stressbewältigung. Trotz dieser bisherigen Erkenntnisse verbleiben einige strittige Punkte. Vor allem ein tieferes, empirisches Verständnis der Ätiologie würde die Chance erhöhen, effektive Behandlungs- und Präventionsmassnahmen abzuleiten. Dies ist von besonderer Wichtigkeit, da ein grosser Teil der Bevölkerung von Bruxismus und dessen Folgeschäden betroffen ist. Bis die Ätiologie geklärt und die empirischen Ambivalenzen untersucht wurden, lässt sich nur sagen: «Zähne zusammen und durch!»
Behandlungsmöglichkeiten
- Aufklärungsgespräch mit Aufforderung zur Selbstbeobachtung
- Okklusionsschienen zur Prävention weiterer Schäden
- Physiotherapie zur Reduktion der muskulären Beschwerden
- Verhaltenstherapie und Biofeedback zur Reduktion des Bruxismus
- Kurzzeitige medikamentöse Behandlung zur Muskelrelaxation (umstritten)
- Botoxinjektionen zur Reduktion von Schmerzen und der Muskelaktivität
(Bernhardt, 2015; Peroz & Peroz, 2020; Vavrina & Vavrina, 2020)
Zum Weiterlesen
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Vavrina, J., & Vavrina, J. (2020). Bruxismus: Einteilung, Diagnostik und Behandlung. Praxis, 109(12), 973-978. https://doi.org/10.1024/1661-8157/a003517
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