Zwangsmassnahmen in der Psychiatrie

Fürsorgerische Unterbringung und Co. – darf man das?  

Von Vera Meier
Lektoriert von Jan Nussbaumer und Michelle Donzallaz
Illustriert von Sara Aeschlimann

Nach versuchtem Suizid, in wahnhaftem Zustand oder unter starker Drogenintoxikation zwangsmässig eingewiesen. Im Anschluss in ein Isolierzimmer gebracht und danach über längere Zeit gegen den eigenen Willen psychiatrisch behandelt. Solche Massnahmen greifen in die physische und psychische Integrität des betroffenen Menschen ein (Meier-Allmendinger, 2009). Für Patienten|innen stellen Zwangsmassnahmen eine prägende, negative Erfahrung dar, die oft mit Gefühlen wie Demütigung, Kränkung, Angst, Wut, Trauer, Hilflosigkeit und Verzweiflung verbunden ist (Armgart et al., 2013; Braunmiller, 2013; Frajo-Apor, Stippler, & Meise, 2011; Meier-Allmendinger, 2009; Steinert, Birk, Flammer, & Bergk, 2013). Auch für Entscheidungsträger|innen und Behandlungspersonen stellen Zwangsmassnahmen, die bis heute noch weitgehend einer Evidenzbasierung bezüglich ihres Nutzens bedürfen, oftmals eine professionelle und emotionale Belastung dar (Langer, 2015; Meier-Allmendinger, 2009; Moran, Cocoman, Matthews, & Staniuliene, 2009).   

Europaweit existieren grosse Unterschiede in der Häufigkeit von Zwangsmassnahmen. Dies liegt hauptsächlich an unterschiedlichen rechtlichen Grundlagen und Behandlungstraditionen (Dressing & Salize, 2004; Martin & Steinert, 2007). Die Schweiz weist seit längerer Zeit im europäischen Vergleich eine relativ hohe Zahl an Zwangseinweisungen auf (Riecher-Rössler & Rössler, 1993). Im Jahr 2014 gab es schweizweit 11’000 fürsorgerische Unterbringungen (Schuler, Tuch, Buscher, Camenzind, & Schuler, 2016). Der Anteil von Patienten|innen, die per fürsorgerische Unterbringung in eine Psychiatrie eingewiesen werden, sank zwischen 2002 und 2014 kontinuierlich von über 20 auf rund 12 Prozent (Schuler et al., 2016). Das bedeutet, dass mindestens jede|r Zehnte gegen den eigenen Willen in die Klinik gebracht wird. Gerade aufgrund dieser hohen Fallzahlen scheinen Zwangsmassnahmen ein omnipräsentes, emotionales und in der Öffentlichkeit stark umstrittenes Thema zu sein. Aber wovon sprechen wir genau?  

Das weite Spektrum von Zwangsmassnahmen 

Eine Zwangsmassnahme ist eine Massnahme, die durchgeführt wird, obwohl die davon betroffene Person kundtut oder zu einem früheren Zeitpunkt kundgetan hat, dass sie damit nicht einverstanden ist (Salathé, 2017; Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften, 2017). Zwang kann in der medizinischen Praxis verschiedene Formen annehmen. In der Psychiatrie wird zwischen formellen und informellen Zwangsmassnahmen unterschieden: Zu den formellen Formen von Zwang zählt zunächst die Fürsorgerische Unterbringung. Damit wird die Einweisung in eine geeignete Institution, in der eine Person gegen ihren Willen behandelt und betreut wird, bezeichnet. Weiter werden Freiheitseinschränkende Massnahmen (auch Bewegungseinschränkende Massnahmen) als formelle Zwangsformen verstanden. Dazu zählen Isolation, Fixation oder Festhalten sowie die Verabreichung von Medikamenten unter körperlichem Zwang. Abschliessend zählt auch die eigentliche Zwangsbehandlung zu den formellen Zwangsformen. Sie wird, im Gegensatz zu den freiheitseinschränkenden Massnahmen, unabhängig von einer akuten Notfallsituation und meist über einen längeren Zeitraum, zur Behandlung einer psychischen Krankheit durchgeführt. Sie umfasst unter anderem Medikation, Ernährung, Körperpflege oder diverse längerfristige Psychotherapien gegen den Willen von Patienten|innen. Zu den informellen Formen von Zwang gehören Überredung, Überzeugung, Manipulation, Täuschung und Druckausübung. Dabei können Strafandrohungen zum Zuge kommen, falls ärztliche Anweisungen nicht befolgt werden (Olszewski & Jäger, 2015; Salathé, 2017; Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften, 2017). Was aber sind die Risikofaktoren für das Erleben einer Zwangseinweisung? 

Risikofaktoren für eine Zwangseinweisung 

Es gibt verschiedene Faktoren und Umstände, welche die Wahrscheinlichkeit, einmal fürsorgerisch in einer Psychiatrie untergebracht zu werden, erhöhen. In dieser Hinsicht hat die Forschung verschiedene soziodemographische und psychiatrische Risikofaktoren identifizieren können. So werden Personen mit einer schlechteren Schulbildung, Arbeitslose, Männer im Gegensatz zu Frauen und Personen die an einer Psychose leiden häufiger unter Zwang eingewiesen (Christen & Christen, 2005; Steinert, 2007). Von allen Patienten|innen, die in der Schweiz per fürsorgerischer Unterbringung (FU) in die stationäre Psychiatrie eingewiesen werden, weist rund ein Drittel eine Schizophrenie oder eine andere wahnhafte Erkrankung auf (Gesundheitsdirektion Kanton Zürich, 2015). Ein weiterer bedeutender Risikofaktor für Zwangseinweisungen in der Schweiz ist der Herkunftskanton der Patienten|innen. Vorreiter scheint dabei Zürich zu sein (Christen & Christen, 2005): Im Kanton Zürich wird rund ein Viertel der psychiatrischen Patienten|innen per FU in die Psychiatrie eingewiesen. Diese vergleichsweise hohe Zahl mag mitunter darauf zurückzuführen sein, dass in Zürich eine FU-Einweisung von jedem zugelassenen Arzt und jeder zugelassenen Ärztin angeordnet werden kann – dabei werden lediglich ein Drittel der Patienten|innen von Psychiatern|innen eingewiesen. Zu zwei Dritteln erfolgt die FU auf Anordnung von Ärzten|innen ohne psychiatrische Ausbildung (Gesundheitsdirektion Kanton Zürich, 2015; King, 2016).  

Die Entscheidung für oder gegen Zwang – ein tripolares Spannungsfeld 

Das Handlungsfeld, in dem solche Anordnungen erfolgen, wird oftmals als enorm spannungsreich beschrieben. Dieses Spannungsfeld, in dem Entscheidungen rund um Zwangsmassnahmen getroffen werden, wird von verschiedenen Autoren|innen unterschiedlich beschrieben. Zusammengefasst kann ein tripolares Spannungsfeld skizziert werden, um die Dilemmata, in denen sich Entscheidungsträger|innen und behandelnde Personen befinden, aufzuzeigen. Einen ersten Pol des Spannungsverhältnisses stellt das öffentliche Sicherheitsinteresse dar. Zwangseinweisungen werden nicht selten angeordnet, um den Schutz Dritter zu gewährleisten. Als zweiter Pol ist das Recht der kranken Personen auf Behandlung ihrer Erkrankung (auch bei fehlender Urteilsfähigkeit über die Behandlungsbedürftigkeit) zu nennen. Damit einhergehend ist an diesem Pol auch die ärztliche Behandlungs- oder Fürsorgepflicht im Sinne des medizinethischen Prinzips der Schadensvermeidung und der Wahrung des Patientenwohls zu erwähnen. Am dritten Pol des Spannungsverhältnisses steht das Recht auf Autonomie der Patienten|innen (Beauchamp & Childress, 2008; Dressing & Salize, 2004; Meier-Allmendinger, 2009). Die Abwägung, welcher dieser Pole in einem Entscheidungsprozess am stärksten zu gewichten ist, stellt die zentrale Herausforderung dar (Meier-Allmendinger, 2009). Dem medizinethischen Prinzip der Patientenautonomie wurde in den letzten Jahrzehnten auch auf Gesetzesebene zunehmend Beachtung geschenkt (Pro Mente Sana, 2014; Salathé, 2017). Hoff (2015) merkt jedoch an, dass die Wahrung Patientenautonomie kein ausreichendes Argument gegen eine Zwangsmassnahme sei. Es bedarf gemäss Hoff einer Adaptation auf die konkrete Situation der betroffenen Person, wobei das Ziel eine «assistierte Autonomie» sein sollte; die kranke Person soll also in der Ausübung ihrer Autonomie von medizinischen Fachpersonen unterstützt werden (Hoff, 2015). Maio (2015) betont dahingehend, dass die Durchführung von Zwangsmassnahmen, und somit ein Hinwegsetzen über die Patientenautonomie, ausschliesslich dann legitim ist, wenn die Verweigerung des|r Patienten|in ein Produkt der eigenen Krankheit ist. Entspricht die Abwehr aber tatsächlich der persönlichen Lebensauffassung des|r Patienten|in, ist jegliche Form von Zwang laut Maio ungerechtfertigt. Zwangsmassnahmen, die gegen den ausdrücklichen Willen einer Person durchgeführt werden, sollten stets das letzte Mittel in der psychiatrischen Praxis sein. In jedem Fall bedürfen solche Massnahmen einer klaren gesetzlichen Rechtfertigung (Meier-Allmendinger, 2009). 

«Das einzige Kriterium zur Legitimierung von Zwangsmassnahmen ist die Frage, ob die verweigernde Haltung des Patienten seiner ureigenen Lebensauffassung entspricht oder aber nur ein Produkt seiner Krankheit ist.» 

Maio, 2015, S. 3  

Gesetzliche Grundlagen 

Die Grundrechte, die durch die Schweizerische Bundesverfassung (BV) und durch die Europäische Menschenrechtskonvention (EMRK) garantiert werden, bilden die zentrale gesetzliche Rahmenbedingung, unter der die Durchführung von Zwangsmassnahmen in der Schweiz betrachtet werden muss. Insbesondere sind die Garantie der Menschenwürde (Art. 7 BV), das Recht auf Leben und persönliche Freiheit (Art. 10 BV) sowie das Recht auf Hilfe in Notlagen (Art. 12 BV) relevant (Moser, 2017).  

Einschränkungen in diesen Grundrechten sind mitunter nur dann zulässig, wenn eine andere gesetzliche Grundlage vorhanden ist, die eine solche Einschränkung rechtfertigt (Art. 36 BV). Entsprechende gesetzliche Grundlagen können in Hinblick auf Zwangsmassnahmen die folgenden Gesetzestexte aus dem Zivilgesetzbuch (ZGB) sein: Fürsorgerische Unterbringung (Art. 426 – 432 ZGB), Einschränkung der Bewegungsfreiheit (Art. 438 ZGB) oder Zwangsbehandlung (Art. 434 ZGB). 

«Die geltenden Gesetze (…) setzen die in der Gesellschaft als gültig angesehenen ethischen Prinzipien in Rechtsvorschriften um, die aber notwendigerweise einen teilweise erheblichen Ermessensspielraum im Einzelfall offenlassen.» 

Steinert, 2007, S. 186 

An dieser Stelle soll speziell auf die Fürsorgerische Unterbringung (Art. 426 ZGB) eingegangen werden. Hierfür muss grundsätzlich eine psychische Störung und im Rahmen derselben eine Selbst- oder Fremdgefährdung sowie eine fehlende Einsichts- oder Einwilligungsfähigkeit feststellbar sein (Olszewski & Jäger, 2015). Im entsprechenden Gesetzestext heisst es einleitend: 

1. Eine Person, die an einer psychischen Störung oder an geistiger Behinderung leidet oder schwer verwahrlost ist, darf in einer geeigneten Einrichtung untergebracht werden, wenn die nötige Behandlung oder Betreuung nicht anders erfolgen kann. 

2. Die Belastung und der Schutz von Angehörigen und Dritten sind zu berücksichtigen. 

3. Die betroffene Person wird entlassen, sobald die Voraussetzungen für die Unterbringung nicht mehr erfüllt sind. 

4. Die betroffene oder eine ihr nahestehende Person kann jederzeit um Entlassung ersuchen. Über dieses Gesuch ist ohne Verzug zu entscheiden. 

Diese gesetzlichen Bestimmungen beziehen sich nur auf die Voraussetzungen für einen Aufenthalt in einer geeigneten Institution. Sie genügen nicht der Rechtfertigung einer Zwangsbehandlung im engeren Sinne (Medikation, Ernährung, Körperpflege oder diverse längerfristige Psychotherapien) (Meier-Allmendinger, 2009). Die Regelung einer Zwangsbehandlung selbst obliegt kantonalen Gesetzen (Meier-Allmendinger, 2009; Moser, 2017).  

Eine ärztlich veranlasste FU ist auf maximal sechs Wochen beschränkt. Ganz anders ist der zeitliche Horizont im Rahmen einer Anordnung durch eine Erwachsenenschutzbehörde: In einem solchen Fall ist eine FU grundsätzlich unbefristet. Auch in diesem Fall muss aber spätestens nach sechs Monaten und anschliessend so oft wie nötig und mindestens einmal jährlich geprüft werden, ob die Voraussetzungen für die entsprechende Unterbringung noch erfüllt sind (Tag, 2015).  

Bei jeder Zwangsmassnahme haben die einweisenden Behörden oder Ärzte|innen im Rahmen der geltenden rechtlichen Grundsätze einen Ermessensspielraum (Meier-Allmendinger, 2009; Tag, 2015). Die Entscheidung zum Vorgehen sollte neben dem Befolgen der gesetzlichen Vorgaben unbedingt auch nach den Kriterien der Vermeidbarkeit, der Voraussagbarkeit sowie der Verhältnismässigkeit getroffen werden (Meier-Allmendinger, 2009). Auch wenn beispielsweise Selbst- oder Fremdgefährdung gut voraussagbar erscheinen, bleibt die Frage nach der Verhältnismässigkeit in vielen Fällen bestehen. Als verhältnismässig gilt eine FU gemäss Art. 426 ZGB nur dann, wenn durch sie das angestrebte Ziel (meist die Wiedererlangung der Selbständigkeit und der Eigenverantwortung von Patienten|innen) erreicht werden kann. Oft finden sich die entscheidungsbefugten Personen dabei in einer ethischen Konfliktsituation wieder (Martin et al., 2007; Meier-Allmendinger, 2009). Die Gesetzestexte allein genügen als Handlungsanweisung im Umgang mit Zwangsmassnahmen scheinbar nicht.  

Ethische Richtlinien  

Eine hilfreiche Leitlinie zur Entscheidungsfindung bei der Umsetzung von Zwangsmassnahmen ist die Richtlinie der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) «Zwangsmassnahmen in der Medizin» (Olszewski & Jäger, 2015; Salathé, 2017; Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften, 2017). Als Grundsätze für den Umgang mit Zwangsmassnahmen werden die Respektierung der Selbstbestimmung betroffener Patienten|innen, die Eignung des Umfeldes sowie eine effiziente, klare und offene Kommunikation im Team und mit der betroffenen Person genannt (Hoff, 2015). Inhaltlich werden unter anderem die folgenden Fragen ausführlich beantwortet: Unter welchen ethischen Voraussetzungen sind Zwangsmassnahmen als unumgänglich und vertretbar zu erachten? Wie muss die Kommunikation über eine Zwangsmassnahme mit der betroffenen Person oder ihren Vertrauenspersonen gestaltet werden? Was ist zu tun, damit angeordnete Zwangsmassnahmen so wenig traumatisierende Folgen wie möglich verursachen (Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften, 2017)?  

Massnahmen zur Reduktion von Zwangsmassnahmen 

Laut schweizerischem Gesetz soll eine FU nur in ultima ratio, also als letztes Mittel, erfolgen (Art. 426, ZGB). In jedem Fall soll, wie bereits erwähnt, nach dem Prinzip der Vermeidbarkeit gehandelt werden (Meier-Allmendinger, 2009). Verschiedene Autoren|innen beschreiben Strategien zur Vermeidung von (fortdauernden) Zwangsmassnahmen, die von psychiatrischen Einrichtungen umgesetzt werden können. Dazu gehören Trainingsmassnahmen für Mitarbeitende in den Psychiatrien, wie Aggressionsmanagement, Deeskalationskurse und Abwehrtechniken. Zudem sollten psychiatrieinterne Fortbildungskurse zu psychischen Krankheiten und die Bildung von Fokusgruppen, in denen die Haltung gegenüber Zwangsmassnahmen gemeinsam reflektiert wird, angeboten werden. Auch für Patienten|innen können Schulungen zum Management eigener Aggressionen sinnvoll sein (Olszewski & Jäger, 2015). Es ist weiter angezeigt, Abteilungen mit Rückzugsmöglichkeiten anzubieten. Eine Konzentration schwer kranker Patienten|innen auf engem Raum ist ungünstig (Pro Mente Sana, 2014). Zudem können Tätigkeiten, welche die Interaktion und Kommunikation fördern, hilfreich sein. Dies kann in Form einer aktiven Beteiligung an der eigenen Behandlung oder durch Gespräche mit Vertrauenspersonen erfolgen (Heumann et al., 2017). Auch die Nachbesprechung von Zwangsmassnahmen mit den Betroffenen und|oder den Angehörigen sowie die gemeinsame Erarbeitung von Krisenplänen können dazu beitragen, dass weitere Zwangsmassnahmen verhindert werden können (Olszewski & Jäger, 2015; Pro Mente Sana, 2014).  

Viele der genannten Massnahmen werden bereits umgesetzt und von Patienten|innen als hilfreich erachtet. Die Weiterentwicklung und Erforschung von zwangsreduzierenden Massnahmen sollte künftig einen höheren Stellenwert erhalten. Dabei muss die Sicht der Patienten|innen, die sich oft nicht mit der Perspektive der Ärzte|innen zu decken scheint, unbedingt stärker miteinbezogen werden (Heumann et al., 2017). 

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Zum Weiterlesen und -schauen

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der Medizin. Therapeutische Umschau, 66(8), 595–599.  

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Literatur

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Frajo-Apor, B., Stippler, M., & Meise, U. (2011). „Etwas Erniedrigenderes kann dir eigentlich in der Psychiatrie nicht passieren “. Psychiatrische Praxis, 38(6), 293–299.  

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