Die Psychotherapie, die Symptome brennen lassen will

Wieso man durch Symptombekämpfung Öl ins Feuer giesst

Die Akzeptanz- und Commitment Therapie (ACT), im Jahr 1986 von Steve Hayes entworfen, gehört zur dritten Welle der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT). Dieser Artikel bietet einen Einblick in ihr Menschenbild, Grundannahmen und -konzepten. Diese führen zu einem bewussten, werteorientierten und zielgerichteten Handeln im Hier und Jetzt.

Von Yésica Martínez
Lektoriert von Marie Reinecke und Laurina Stählin
Illustriert von Yésica Martínez

Die in der westlichen Psychologie verbreitete Meinung, dass Symptome bekämpft werden müssen, steht diametral entgegen der Grundannahme der ACT. Diese besagt, dass man Symptome nicht loswerden muss, nicht vermeiden und schon gar nicht kontrollieren wollen sollte (Harris, 2006). Dabei ist die Akzeptanz dessen, dass Leid zum Menschsein dazugehört, zentral. Unsere Weltgeschichte ist durchzogen von Leid und sogar davon, dass wir Menschen Leid absichtlich oder unabsichtlich erzeugen (Barlow, Allen & Choate, 2004). Hayes, Strosahl und Wilson (2012) postulieren, dass es dem Seelenheil nicht dient, die psychologische Norm «leidfrei» zu definieren. Damit verbunden betonen die Wissenschaftler, dass die Reaktion auf ein psychisches Symptom für den Verlauf der Krankheit gravierender sein kann, als das Symptom an sich (Hayes, Strosahl und Wilson, 2012). ACT-Wissenschaftler erklären überdies, dass es zentrale, übergreifende psychische Prozesse gibt, die zu Leid führen und entwarfen ein transdiagnostisches Behandlungsmodell, nach welchem man diese Prozesse erkennen und regulieren kann (Sonntag, 2005; Hayes et al., 2012). Als effektiv erwies sich die ACT für diverse Störungsbilder, darunter Depression, Zwangsstörung, Stress, chronische Schmerzen, Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung, Anorexie, Suchterkrankung und Schizophrenie (Zettle & Raines, 1989; Twohig, Hayes & Masuda, 2006; Bond & Bunce, 200, Dahl, Wilson & Nilsson, 2004; Brandstetter, Wilson, Hildebrandt & Mutch, 2004). Über verschiedene Störungsbilder hinweg ergab eine Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien einen moderaten Effekt von .66 (N = 704) für die Symptomreduktion durch ACT (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). Eine generelle Überlegenheit gegenüber anderen Therapieverfahren wurde nicht gefunden (Pleger et al., 2014).

Woher kommt psychisches Leiden?

Nach ACT gibt es zwei zentrale, in sich übergreifende Quellen von psychischem Leid: Sprache und Vermeidungsverhalten (Strosahl und Robinson, 2008; Hayes et al., 2012). Interessanterweise wird hervorgehoben, dass nicht psychische Störungen, sondern psychische Prozesse ausschlaggebend sind. Der Verstand und seine Sprache sind Werkzeuge, um Ereignisse einzuschätzen und unsere Erfahrungswelt daraus zu bilden. Anhand der Sprache können wir analysieren, vergleichen, bewerten, planen, erinnern, visualisieren, lügen, manipulieren, täuschen, verurteilen, Regeln kreieren und vieles mehr. In der ACT wird unter dem Titel Bezugsrahmentheorie (siehe Kästchen) die Rolle der Sprache für das Leid hervorgehoben (Torneke, 2010). Die Bezugsrahmentheorie sieht das In-Beziehung-setzen von Erfahrungen, Symbolen oder Konzepten und Emotionen als Basis unserer Sprache. Das Netzwerk an Beziehungen, das wir durch unsere Sprache erlernt haben, ist eine ernstzunehmende Fähigkeit des Verstandes. Für die Therapie ist es wichtig, dass man sich auf die Komplexität der Theorie einlässt, um Denkmuster zu durchschauen und das Netzwerk zu überschreiben oder zu erweitern. Vermeidungsverhalten kann sich nämlich im persönlichen Netzwerk von Sprache manifestieren. Beispielsweise kann man lernen, dass die Worte «Herd» mit «Hitze» oder mit «nicht Berühren» in Beziehung stehen. Dieses Vermeidungsverhalten ist in diesem einfachen Beispiel den Umständen entsprechend adaptiv und stellt daher einen Vorteil dar. Jedoch betonen Hayes et al (2012), dass persönliche sprachliche Netzwerke für interne Probleme kontraproduktiv sein können. Wilson und Kollegen (2001) heben diese negative Seite hervor: Sie nehmen das Beispiel einer Panikattacke und beschreiben, wie man durch die Angst vor einer erneuten Attacke ein Vermeidungsverhalten anstrebt, in dem alle möglichen Auslöser für physiologische Sensationen wie Herzrasen oder andere Symptome hervorgerufen, gespeichert und künftig vermieden werden. Das Risiko ist gross, dass das Netzwerk an sprachlichen Assoziationen mit der Attacke immer grösser und dadurch die Welt des Betroffenen immer kleiner wird. Zusätzlich entsteht durch Vermeidungsverhalten paradoxerweise eine verstärkte und häufigere Erfahrung des Problems, welches man eben eigentlich vermeiden möchte (Wenzlaff & Wegner, 2000). Solche kontraproduktiven Vermeidungsstrategien gilt es, durch ACT zu entdecken und aufzuheben. Hayes, Strosahl und Wilson (2012) betonen, dass es wichtig ist zu lernen, wann der Verstand hilfreich ist und wann nicht. Das Ziel von ACT ist es schliesslich, die unmittelbare Erfahrung über die analytische Sprache zu stellen und Sprache zu nutzen, ohne von ihr benutzt zu werden. Die unten erklärten sechs Grundkonzepte werden einen Einblick gewähren, wie dies erreicht werden kann.

Psychische Flexibilität

Das Grundziel von ACT ist folgendes: Personen, welche psychische Flexibilität im Repertoire haben, sollten im Hier und Jetzt präsent sein, offen und werteorientiert handeln, sowohl in angenehmen als auch unangenehmen Situationen (Harris, 2009). Menschen verbinden mit dem Wort Symptom per Definition eine Pathologie, welche man bekämpfen muss. In ACT wird diese Haltung transformiert. Symptome darf man brennen lassen, und man wird merken, dass das Feuer harmloser ist, als man vorerst gedacht hat (Harris, 2006). Es ist dabei keine blosse Verharmlosung gemeint, sondern ein ernstes Umdenken, welches den negativen Einfluss der Symptome auf den Patienten|innen mindert und dabei als Nebenprodukt Symptome mildert. Die Urheber von ACT einigten sich auf sechs Prinzipien oder therapeutische Prozesse, die allesamt orchestriert zu psychischer Flexibilität führen. Über diese bietet das so genannte Hexagon-Modell (siehe Figur) eine klare Übersicht. Das Behandlungsziel widmet sich demnach nicht den Symptomen, wie die herkömmliche KVT vorschlägt, sondern vielmehr diesen sechs Prinzipien: Akzeptanz, präsent sein, kognitive Defusion, Selbst-als-Kontext, Werte und engagiertes Handeln (Berking, 2012). Symptomreduktion passiert nebenbei. Konzeptuell gesehen gibt es keine vorgesehene Reihenfolge, nach der die transdiagnostisch anwendbare Therapie durchgeführt wird (Hayes et al., 2012). In der Therapie selbst empfiehlt es sich, den Therapieprozess den Bedürfnissen der Patienten|innen anzupassen und sich an den individuellen Eigenschaften und dem bereits bestehenden Repertoire der Patienten|innen zu orientieren.

Akzeptanz

Die Akzeptanz störender oder leiderbringender Situationen und Zustände des Lebens gilt als grundlegende Haltung, die in der ACT erlangt werden soll. Dabei steht sie entgegen der Vermeidung – der vorrangigen Bewältigungsstrategie vieler Patienten|innen (Pleger et al., 2014). Die illustrative Darstellung dieser Umgangsform zeigt auf, was konkret gemeint ist. Der|die Patient|in soll sein|ihr Problem nicht von sich fernhalten. So stark der Wille auch sein mag, das lange von sich Fernhalten beziehungsweise Verdrängen wird anstrengend und kostet viel Energie. In einer solch ungemütlicher Position lässt es sich nicht leben – so der Ansatz. Die zweite Option, die Patienten|innen auch aufzeigen könnten, ist, das Problem so nah an sich zu halten, sodass alle Sinne nur dieses erfassen können und nichts anderes daran vorbeidringen kann. Das ist eine Verbildlichung des Akzeptanzprinzips: Kein Fernhalten, kein Festklammern, sondern man lässt es wertlos auf dem Schoss ruhen, man kann es betrachten, man kann ruhig sitzen und sich damit befassen – oder eben nicht. ACT strebt an, dass die Patienten|innen ein Problem annehmen, wie es ist, ohne darüber Kontrolle erlangen zu wollen (Pleger et al., 2014). Man kann dabei eine Metapher benutzen, wie die kontraintuitive Befreiung aus Treibsand (Pleger et al., 2012).

«The fundamental challenge of being human involves learning when to follow what your mind says and when to simply be aware of your mind while attending to the here and now» Hayes et al., 2012, S. 243

Präsent-Sein

Schwierigkeiten im Präsent-Sein können aus verschiedenen Gründen resultieren. Depressive können in der Vergangenheit grübeln, Angststörungen können dazu führen, dass man sich vor der Zukunft fürchtet. Schizophrene können sich durch Halluzinationen in einer anderen Gedankenwelt befinden und Autisten können Mühe haben, den Fokus der Aufmerksamkeit flexibel zu wechseln, um überall präsent zu sein. Nichtsdestotrotz stehen in der ACT mögliche Gründe nicht im Fokus. Vielmehr sollen alle Patienten|innen gleichsam behandelt werden. Über alle psychischen Störungen hinweg gibt es nach Hayes und Kollegen (2012) verschiedene Signale, die ein Therapeut wahrnehmen kann, um Defizite im Präsent-Sein zu erkennen. Unter anderem sind dies die Fixierung auf ein Thema, Schwierigkeiten im Schenken der Aufmerksamkeit auf andere Themen, ständige Themenwechsel, schnelles Sprechen, emotionale Abgestumpftheit oder fehlender Augenkontakt (Hayes et al., 2012).

Durch Achtsamkeitstrainings schafft man in der ACT Bewusstsein für das Hier und Jetzt um dadurch offen, empfänglich und interessiert zu sein (Harris et al., 2006). Ein weiteres Ziel ist es, dass der Patient die Aufmerksamkeit flexibel instrumentalisieren kann, um verschiedene Erfahrungen im selben Moment einfangen zu können, ohne sich automatisch auf etwas zu fixieren. Beispielsweise kann man den|die Patienten|in in einem Achtsamkeitstraining fragen, was er|sie in diesem Moment gerade hört. Aber noch wichtiger ist die darauffolgende Frage, was er|sie sonst noch hört, um dadurch eine umfassendere Wahrnehmung der Sinnesempfindung zuzulassen. Flexible und willentliche Lenkung der Aufmerksamkeit ist eine wichtige Fähigkeit, um präsent zu sein. Ein zentraler Punkt ist, dass man als Patient|in lernt, zwischen zwei verschiedenen Zuständen zu unterscheiden: Dem Problemlöser-Modus und dem Sonnenuntergangs-Modus – wie Hayes und Kollegen (2012) sie nennen. Im ersten Modus geschehen Denkvorgänge automatisch und schnell. Ein einfaches Beispiel ist, wenn man fragt, was zwei plus zwei ist. Ungeachtet dessen, was man als Problem sieht, macht man automatisch schnelle Entscheidungen, um das Problem zu kontrollieren und loszuwerden. Wie im Kästchen erwähnt, kann das zu adaptivem, aber auch zu maladaptivem Vermeidungsverhalten führen. Im Sonnenuntergangs-Modus sind unsere Gedanken entschleunigt, man anerkennt ein Phänomen und hält inne. Durch dieses Stoppen und Horchen werden Menschen offener. Ein Hauptziel des Präsent-Sein-Trainings ist es, vom Problemlöser zum Stopper und Horcher zu werden (Hayes et al., 2012).

«I used to think my brain was my most important organ – until I noticed which organ was telling me that» Hayes et al., 2012, S. 245

Kognitive Defusion

In einem Zustand kognitiver Fusion oder Verschmelzung ist man zu stark an Gedanken oder Gefühle gebunden und identifiziert sich mit ihnen (Sonntag, 2011). Wenn man einen Gedanken hat, wie beispielsweise «Ich bin wertlos», kann man vereinfachte Defusion betreiben, indem man denkt, «Ich denke gerade, dass ich wertlos bin». Bereits dieser feine Unterschied der Defusion kreiert eine Distanzierung. In diesem Prozess geht es nicht darum, dass man die Gedanken, die man hat, durch andere Gedanken ersetzt, wie die KVT es vorschlagen könnte (Ciarrochi & Bailey, 2008). Es geht stattdessen darum, die Sprache per se zu relativieren und als das zu sehen, was sie ist. Die Grenzen der Sprache aufzuspüren würde helfen, andere Erfahrungsquellen zu finden. Die ACT versucht zu zeigen, dass der Mensch der Hörer sein soll und nicht zu verwechseln ist mit dem Verstand, der die Rolle des Sprechers in uns hat. Der Hörer kann durch die Distanzierung den Sprecher auch sprechen lassen, ohne dem grosse Bedeutung beizumessen. Es ist nicht einfach zu wissen, wann man sich auf den Verstand verlassen kann und wann wir lieber einen Schritt zurücktreten sollen, um ihn aus der Distanz zu betrachten (Hayes et al., 2012).

«When you are too busy being what your mind says you are, stepping outside of your normal habits becomes impossible, even when it would clearly be useful to do so» Hayes et al., 2012, S. 22

Wie durch das Zitat von Hayes und Kollegen (2012) hervorgebracht, führen beide oben genannten Mechanismen zu unflexiblem Verhalten und zur Verhinderung einer distanzierten Beobachtung der internen und externen Welten. Gedanken und Gefühle sollen nicht unmittelbar das Verhalten bestimmen.

Verschmelzung ist – wie bereits für andere psychische Prozesse erwähnt – nicht per se schlecht. Sie kann aber einen Menschen daran hindern, sich beispielsweise von einem Strom an Selbstkritik zu lösen und kann das Funktionieren im Alltag stark einschränken. Wenn man mit einer Eigenschaft verschmilzt, kann man blind sein für Erfahrungen, die nicht übereinstimmend oder unähnlich sind. Es kann sogar dazu kommen, dass man Gedanken oder Gefühle vermeidet, die nicht mit denen vereinbar sind, mit welchen man sich verschmolzen hat. Diese Art von Überidentifikation mit bestimmten Inhalten kann auch dem nächsten Prinzip im Weg stehen: Dem Erkennen der Dimensionen des Selbst.

Selbst-als-Kontext

Eine weitere wichtige Fähigkeit, die Patienten|innen erlangen müssen, ist es, die Dimensionen des Selbst ergründen zu können. Eine transzendentale Sicht auf sich selbst erlangt man, wenn man einen Blick zurückwirft und die Kontinuität des Selbst erkennt. In diesem Zustand sieht man ein, dass man selbst nicht die eigenen Gedanken oder Gefühle ist, sondern dass man ein darüberstehendes, dies alles durchstehende Individuum ist. Plakativ gesagt: Wenn man zehn Sätze mit «Ich bin» beginnt, ist dieser Anfang das einzig konstant Bleibende. Wenn man sich selbst in eine beobachtende Rolle wirft, erkennt man, dass alle Gedanken oder Gefühle kommen und gehen, das Einzige, was bleibt, ist der Beobachter selbst. Diese beobachtende Haltung kreiert eine Distanz, welche es erlaubt, auch leidvolle Gedanken, Erinnerungen oder Gefühle zu empfangen, ohne sich bedroht zu fühlen.

Patienten|innen, die diese Fähigkeit nicht haben, können sich schlecht in neue Perspektiven hineinversetzen, oder sie legen eine zu grosse Bedeutung auf die Sicht anderer Menschen. Auch Unwohlsein durch Ambiguität oder innere Leere können für den|die Therapeuten|in weitere Indikatoren sein, dass es an einem umfassenden Verständnis eines transzendentalen Ichs fehlt. Darunter ist eine der wichtigsten Erkenntnisse, dass das Ich durch die Zeit Bestand hat und nicht inhaltlich durch Eigenschaften oder Erfahrungen erklärbar ist. Das Ich sei vielmehr eine konstante Perspektive, aus der man jede verbale oder nonverbale Aktivität des Lebens beobachten kann (Hayes et al., 2012). Eine der vielen Übungen, die man mit dem Patienten|innen durchführen kann, um die Dimensionen des Selbst zu ergründen und spürbar zu machen, besteht darin, eine Metapher zur Hilfe zu nehmen (Hayes et al., 2012). Patienten|innen werden aufgefordert, sich ein Schachbrett vorzustellen, auf dem die Figuren Gefühle, Gedanken oder andere Erfahrungen repräsentieren. Dabei können sie sich vorstellen, dass die schwarzen Figuren negative und die weissen positiven Erfahrungen darstellen – oder umgekehrt. Die wichtige Frage bei diesem Szenario ist, wo liegt das Ich? Die ACT sieht das Schachbrett als Ich und möchte die Patienten|innen dazu bringen, dieses Bild in sich aufzunehmen und zu verinnerlichen. Das Schachbrett hält nämlich alle Erfahrungen zusammen, es ist konstant und es kann dem Spiel zuschauen, ohne dass es bedroht werden kann. Wichtig ist, dass die Figuren nicht als Ich gesehen werden. Ein Grundsatz von ACT ist es, dass inhaltliche Auseinandersetzungen wie beispielsweise ein Bekämpfen von Erfahrungen zu einem dimensionslosen Verhalten führen und somit nicht dem Streben nach psychischer Flexibilität dienen. Als präsenter Beobachter und Träger gelangt man von einem Selbst-als-Inhalt zu einem Selbst-als-Kontext.

«The notion of board level can be used frequently to connote a stance in which the client is looking at psychological content rather than looking from psychological content» Hayes et al., 2012, S. 228

Werte und engagiertes Handeln

Das Herausbilden von individuellen Werten gibt die Orientierung in der Therapie. Werterfahrungen in der Therapie sind vielfältig produktiv. Erstens erhöhen sie die Motivation, insbesondere wenn eine Diskrepanz zwischen Wert und Verhalten erlebt wird. Zweitens wird der therapeutische Prozess begleitet von positiven Gefühlen, da der Fokus auf Defizite und Symptome schwindet, wenn fundamentale und wichtige Aspekte des Lebens besprochen werden. Drittens können Werterfahrungen die Erkenntnis stärken, dass das Leben jetzt passiert. Nicht gestern und nicht morgen, sondern bereits heute können Pläne umgesetzt und das Verhalten nach den eigenen Werten ausgerichtet werden. Viertens merkt man, dass man das Leben nicht der Kontrolle und der Vermeidung widmen soll, sondern sich dem zuwenden kann, was den Werten entspricht (Pleger et al., 2014). Tägliche Aktivitäten müssen sich nicht den Symptomen und deren Vermeidung zuwenden, sondern können sich danach orientieren, wie man sein will. Durch Fragen wie «Was ist Ihnen wichtig?» oder «Wie wollen Sie von anderen in Ihrer Abwesenheit beschrieben werden» und durch die Analyse von vorhandenen Verhaltensmustern werden Werte entdeckt und ausformuliert (Pleger, Schade, Diefenbacher & Burian, 2014). Es gibt viele verschiedene Ansätze und Techniken für Wertearbeit (z. B. von Dahl, Plumb, Stewart und Lundgren, 2009). Bei jedem Prozess ist es wichtig, dass man Werte nicht mit Zielen verwechselt. Wenn ein Patient sagt, ihm sei es wichtig, glücklich zu sein, oder einen Abschluss in einer bestimmten Fachrichtung zu erzielen, sind das keine Werte. Werte geben die Richtung an; man orientiert sich an ihnen und sie halten den tiefgreifenden Grund für das engagierte Handeln und dessen Ziele bewusst, sie verkörpern nicht ein Endprodukt. Beispielsweise kann man den Wert eines aufmerksamen, sorgsamen Familienvaters haben oder man will sich als engagierter Mitarbeiter wissen. Wichtig ist, dass man lernt, wertorientiert und engagiert zu handeln, auch wenn man psychische Leiden hat (Pleger et al., 2014). Im Gegensatz zur Erarbeitung von Werten ist das engagierte Handeln zielorientiert. Die Ziele, die in der Therapie definiert werden, sollen konkret, messbar, erreichbar und kongruent mit den erarbeiteten Werten sein (Hayes et al., 2012; Pleger et al., 2014).

Vom ruhig Sitzenden mit dem Problem auf dem Schoss, zum Stopper und Horcher, zum Schachbrett beziehungsweise Träger und Beobachter von Erfahrungen, zum Wertbewussten und schliesslich zu einem engagierten Handelnden wird ein Patient in der ACT verwandelt – mit dem Nebenprodukt, dass Symptome psychischer Störungen reduziert oder behoben werden.

Die Bezugsrahmentheorie beschreibt, wie wir Sprache benutzen, um Beziehungen zu beschreiben. Darüber hinaus erklärt sie, wie wir weitere, nicht beobachtbare Beziehungen ableiten können (Wilson, Hayes, Gregg & Zettle, 2001). Ein einfaches Beispiel für Letzteres ist Folgendes: Ich sage Ihnen, dass Amelie meine Schwester ist und Paul mein Vater. Daraus können Sie folgendes arbeiten: Ich bin die Schwester von Amelie, Ich bin die Tochter von Paul, möglicherweise ist Paul der Vater von Amelie und Amelie die Tochter von Paul. Aus zwei Informationseinheiten können sechs entstehen. Diese Induktion von neuen Beziehungen ist das grundlegende Prinzip der Bezugsrahmentheorie. Aus diesem einfachen Beispiel lässt sich auch erkennen, dass unsichere oder falsche Schlüsse möglich sind und ein Netzwerk an Beziehungen somit fehlerbehaftet sein kann.
Die Möglichkeit der Imagination lässt uns die Netzwerke in diesem Kontext komplexer gestalten. Denn durch sie können wir uns Situationen vorstellen, welche so nicht geschehen sind oder geschehen werden. Dies kann sehr weit führen, denn wir können uns dabei über weite Strecken in der blossen Vorstellung bewegen. Nicht zuletzt ist es uns Menschen so auch möglich, über Dinge emotional erregt zu werden, die uns noch gar nicht widerfahren sind.

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Zum Weiterlesen

Hayes, S. C., Strosahl, K., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press.

Literatur

Berking, M. (2012). Achtsamkeitsbasierte Interventionsverfahren. In M. Berling & W. Ruf (Hrsg.), Klinische Psychologie und Psychotherapie für Bachelor (S. 117-129)). Berlin: Springer.

Branstetter, A. D., Wilson, K. G., Hildebrandt, M., & Mutch, D. (2004). Improving psychological adjustment among cancer patients: ACT and CBT. Association for Advancement of Behavior Therapy, New Orleans, 35, 732.

Bond, F. W., & Bunce, D. (2000). Mediators of change in emotion-focused and problem-focused worksite stress management interventions. Journal of Occupational Health Psychology, 5(1), 156.

Ciarrocchi, J. V. & Bailey, A. (2008). A CBT-practitioner’s guide to ACT: How to bridge the gap between cognitive behavioral therapy and acceptance and commitment therapy. Oakland: New Harbinger Publications.

Dahl, J., Wilson, K. G., & Nilsson, A. (2004). Acceptance and commitment therapy and the treatment of persons at risk for long-term disability resulting from stress and pain symptoms: A preliminary randomized trial. Behavior Therapy, 35(4), 785-801.

Harris, R. (2009). ACT made simple. Oakland: New Harbinger Publication.

Hayes, S. C., Strosahl, K., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press.

Pleger, M., Treppner, K., Fydrich, T., Schade C., Diefenbacher, A., Burian, R. & Dambacher, C. (2014). Akzeptanz und Commitment-Therapie bei psychischen Störungen. InFo Neurologie & Psychiatrie, 16 (5), 42-50.

Sonntag, R. F. (2005). Akzeptanz- und Commitment-Therapie Ein Beitrag zur dritten Welle der Verhaltenstherapie Acceptance And Commitment Therapie. A Contribution To The Third Wave Of Behavior Therapy. Psychotherapie, 10, 157-181.

Torneke, N. (2010). Learning RFT: An introduction to relational frame theory and its clinical application. Oakland: New Harbinger Publications.

Twohig, M. P., Hayes, S. C., & Masuda, A. (2006). Increasing willingness to experience obsessions: Acceptance and commitment therapy as a treatment for obsessive-compulsive disorder. Behavior Therapy, 37(1), 3-13.

Wilson, K. G., Hayes, S. C., Gregg, J., & Zettle, R. (2001). Psychopathology and psychotherapy. In Hayes, S.C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (Eds.) Relational Frame Theory: A Post-Skinnerian Account of Human Language and Cognition (p. 215). New York: Plenum Publishers.

Zettle, R. D., & Rains, J. C. (1989). Group cognitive and contextual therapies in treatment of depression. Journal of Clinical Psychology, 45(3), 436-445.